診療情報提供書(pet検査依頼書).docVIP

みなと赤十字病院PET/CT検査予約申込書 予約申込み方法 １．電話にて直接お申込みください。 電話　045-628-6881（みなと赤十字病院 核医学検査室直通） 　　　　　　　(受付時間；月～金曜日　8:30～17:00) 　その際、患者様氏名、性別、生年月日、体重、病名（保険適用）、糖尿病の有無、患者様状態（外来?入院、ADL）等をお尋ねします。 ２．予約取得後、次ページ以降の「医療情報提供書」の必要事項を全て記入し、 　　「①診療情報提供書(PET/CT検査依頼書)みなと赤十字病院宛」をFAXしてください。 　　　FAX番号　045-628-6763 ３．必要書類を患者様にお渡しください。 　　?「①診療情報提供書(PET/CT検査依頼書)みなと赤十字病院宛」をFAXした後、患者様に お渡しください。検査当日、当院へ提出して頂きます（診療情報提供書原本です）。 　　?「②診療情報提供書(PET/CT検査依頼書)ご依頼元病院控え」は、貴施設で保管ください。 　　?「③(PET/CT検査予約票)患者様控え」は、患者様にお渡しください。 ?「④PET/CT検査をお受けになる患者様へ」は患者様にお渡しください。 結果報告 　　?結果は検査日より1週間以内にご依頼の先生宛にお送りします。 　　?画像は、原則としてCD-R（またはDVD）にてお送りします。 留意事項 　　?糖尿病で空腹時血糖値が150mg/dl以上の場合、画質が低下する恐れがあります。 　　　当日はインスリン注射や糖尿病薬を使用せずに血糖値を150mg/dl以下になりますようにコントロールしてください。 　　?原則として、ストレッチャー移動の方、鎮静が必要な方、介助が必要な方、30分静止できない方、および妊産婦の方の検査はお受けしておりません。何卒ご了承ください。 　　?ＦＤＧ-ＰＥＴ検査の保険適用となるのは、「早期胃がんを除く悪性腫瘍」です。 適用要件は、他の検査、画像診断により病期診断?転移診断?再発診断が確定できない患者に使用するとなっています。「－疑い」では保険適用がありませんのでご注意ください。 　　?検査前絶食を忘れた場合、予約時間より遅れて来た場合、検査前血糖値が高い場合などは検査中止、延期となることがありますのでご了承ください。 ?保険適用要件をよく参照の上、患者様にインフォームドコンセントを行って下さい。 保険適用要件に該当しない場合は、検査をお断りすることがありますのでご了承ください。またPET検査は、発見しにくい癌があるなど、全ての癌の検出に万能ではない点もご説明願います。 （問合せ先）045-628-6881（核医学検査室） ①診療情報提供書(PET/CT検査依頼書)みなと赤十字病院宛 フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 患者様氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男?女 生年月日　大?昭?平　　　　年　　　月　　　日(　　歳） 住所　〒　　　－　　　　 TEL　　　　（　　　　）　　　　 携帯　　　 （　　　　）　　　　　　　　　 身長　　　　　　　　ｃｍ　　　　体重　　　　　　　ｋｇ 医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　 診療科　　　　　　　　　　　　　 担当医（フルネーム）　　　　　　　　　　　　　　 検査予約時間　　　　年　　　　月　　　日(　　)　　　　時　　　分～ 検査目的 □病期診断　□再発?転移診断　□病期再評価　□その他(　　　　　　　) 臨床診断 □肺癌　□大腸癌　□乳癌　□悪性リンパ腫　□頭頸部癌　□食道癌　□膵癌　　　 □子宮癌　□卵巣癌　□胆嚢癌　□胆管癌　□多発性骨髄腫　□肝臓癌　□胃癌　　 □前立腺癌　　□その他(　　　　　　　　　　　) 現病歴? 検査所見? 治療経過? 腫瘍マーカー?備考 治療歴 添付資料 □単純X線　□CT　□MRI　□MMG　□US　□RI　□その他(　　　　　　)　 糖尿病　□無　□有　(空腹時　　　　　　mg/dl)　現在状況　　　□外来　　□入院 (検査当日の糖尿病薬剤の使用は避けてください)　　G-CSFの使用（2週間以内） PET検査歴 □無　□有(検査施設　　　　　 　　)　　　　　　　 □無　　　□有 自立歩行　　□可　□車椅子　　　　　　　　　　　30分静止　　□可　　　□不可 感染症　　　□無　□有　(　　　　　　　　　　) 連絡先　　核医学検査室　045-628-6881（直通電話）平日8：30～17：00） (FAX番号) 045-628-6763 ②診療情報提供書(PET/CT検査依頼書)ご依頼元病院控え フリガ