麻醉与微循环-胡兴国2课稿.ppt

麻醉与微循环 微循环（microcirculation）：微动脉与微静脉之间的微血管血液循环。 在临床麻醉许多病理状态下：麻醉科医生常面临微循环可能遭到严重的损害，以及微循环障碍。 麻醉药可能使身体不同部位的微循环发生内在性改变。 在血管疾病病人: 麻醉药引起的微循环改变也可能受到不同的血管反应性的影响。 微循环与微循环障碍的近代概念 评估微循环状态的方法 麻醉期间微循环和组织灌注的变化 术中液体管理，早期目标导向治疗和微循环 微循环与微循环障碍的近代概念 一般所指的微循环是指血液微循环。 微循环的血管肉眼不易看清，直径一般小于100μm。 微循环单位（microcirculatory unit）：是各组织、器官内最小的功能-形态联系单位。 微循环：是一个结构不同而功能相似的“匀化系统”（homogenized system）。 微循环：是一个“交换系统”（exchange system）。 微循环可以作为很多病理过程和疾病的原发或继发的应答器官（response organ） 微循环障碍：主要是指在微血管与微血流水平发生功能或器质性紊乱，从而造成微循环血流灌注障碍。 临床上最常见的灌注障碍包括:（1）低灌注状态（hypoperfusion state）或称低血流状态（low-flow state）；（2）无复流现象（no-reflow phenomenon）和（3）缺血-再灌注损伤（ischemia-reperfusion injury）。 评估微循环状态的方法 常用的观察微循环的方法 高速摄影机 ：每秒8000-30000帧的高速摄影可以确切定量显示血细胞流速、流态、轴流和边缘流 显微镜和电镜技术：相差显微镜用于活体动物实验观察；利用荧光显微技术透视电镜技术与电视技术和图像分析技术可以对微血管进行一维、二维（表面积）和三维（交换面积、体积密度）参数测量及观察微血管腔内、腔外的细微结构 已经在实验室和临床验证阶段的方法 舌下CO2张力计，经皮PO2和PCO2检测仪，组织氧电极，近红外光谱仪（near　infrared　spectroscopy，NIRS），正交偏振光谱（orthogonal polarization spectral，OPS）成像和旁路暗场（sidestream drak-field，SDF）成像，激光多普勒流量（LDF），微透析仪等 目前研究中代之而起的微循环障碍的监测 ①研究脓毒症、重症休克、多发创伤时的全身性炎症反应综合征以及单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞的功能异常；各种细胞因子、炎症介质的作用等； ②研究缺血再灌注损伤的机制及氧自由基损伤，细胞钙超载，细胞损伤和凋亡的基因调控，蛋白组学变化； ③监测整体氧供和氧需的关系，监测局部静脉血氧饱和度，胃黏膜pH等； ④监测出、凝血机制的变化和微血栓的形成； ⑤研究血液流变学； ⑥微循环血流动力学监测 麻醉期间微循环和组织灌注的变化 正常及病理生理状态下静脉麻醉药和强效吸入麻醉药对微循环的影响 氯胺酮:拟交感作用 丙泊酚和硫喷妥钠:通过中枢作用而抑制交感神经系统的活性 丙泊酚通过抑制cAMP的生成，抑制心肌细胞的β-肾上腺能信号转导而降低心肌收缩力 硫喷妥钠、丙泊酚和氯胺酮的局部血管舒张作用 : 抑制L-型电压门控Ca2+通道 在围术期除了心肺功能稳定外，充足的肝脏和内脏灌注对于保护肠黏膜屏障功能，阻止毒素易位起着决定性作用。 在肝脏和内脏器官低血流状态期间，肠黏膜屏障衰竭在多器官功能障碍综合征（MODS）的发生发展中扮演重要的角色。 通过免疫系统，肠内菌丛和肠的能动性的平衡维持正常的肠屏障。引起这种平衡失调的各种损害因素均能损伤肠道的屏障功能，随后引起细菌移位和感染并发症。 A, Normal intestinal function. As food particles FP and bacteria B pass through the gastrointestinal tract, normal intestinal function is maintained by peri-stalsis, tight junctions TJ , and intact mucus layer,and secretion of IgA. B, Abnormal intestinal function.During shock, peristalsis ceases, tight junction TJ function and expression are altered, and mucus m secretion diminishes, allowing the transc