培训课件-急性腹痛的诊断思路.ppt

引起腹痛的常见疾病 1、消化系统疾病 2、泌尿系统疾病 3、腹腔内血管疾病 4、妇产科疾病 5、神经、精神疾病 6、腹腔以外疾病 7、全身性疾病 诊断要点－病史 history 男性，26岁，以反复上腹痛3年，突发加重1小时入院。3年前开始出现间断上腹疼痛，多于气候变化、精神紧张、饮食失调时发生，多于餐后3-4小时，进食可缓解。1小时前进食羊肉泡馍后，突感上腹剧烈绞痛，疼痛迅速蔓延至全腹，伴恶心、呕吐、大汗。 既往体健，无手术外伤史。 初步诊断：十二指肠溃疡？穿孔？ 急性胰腺炎？其他？ 起病急缓 疼痛部位 性质和程度 放射部位 诱发因素 伴随症状 手术及外伤史 既往史 女性：月经婚育史 诊断要点 physical examination 查体：急性病容，辗转体位（略） 腹部平坦，腹式呼吸减弱，无胃肠型及蠕动波。 腹肌紧张，全腹压痛并有反跳痛，以上腹部最明显。 肝脏浊音界消失，移动性浊音阴性。 肠鸣音减弱。 可能诊断：急性腹膜炎 消化道穿孔 十二指肠溃疡？ 腹部检查是重点 视诊 触诊：腹肌紧张度，压痛，反跳痛，脏器及肿块 叩诊 听诊 诊断要点 assistant examination 实验室检查：血常规白细胞增高，血尿淀粉酶正常 影像学检查：腹部平片见膈下游离气体 诊断：急性腹膜炎 消化道穿孔 十二指肠溃疡？ 手术所见：十二指肠溃疡穿孔 根据具体情况选择 实验室检查：血尿便常规，肝功能，淀粉酶等 影像学检查：X线，超声等 其他：心电图，内窥镜等 Summary Mechanism Types somatic pain visceral pain referred pain Classification acute chronic Diagnosis history physical examination Lab and other assistant examination patient manifestation history examinations observation treatment 1平滑肌痉挛或过度伸展 2被膜急剧扩张 3缺血-血管闭塞或痉挛 4炎症、内分泌与代谢紊乱、过敏及血液病等 5化学物质刺激 6直接侵犯痛觉神经纤维 7腹壁软组织病变 腹壁加压时疼痛加重，静卧时减轻 伴有腹肌强直—腹膜受刺激的特征 来源于腹腔脏器 胃、肠、胆囊等 对针刺、切割和烧灼等的刺激不敏感 被膜突然扩张 平滑肌痉挛或缺血 化学物质刺激 阵发性疼痛或绞痛 感觉迟钝，定位模糊 伴有迷走神经功能亢进的表现 牵涉痛是内脏痛觉的一种重要生理特性，引起牵涉痛的结构基础可能是：（１）病变脏器的初级感觉纤维进入脊髓后一方面终止于特有的二级神经元，另一方面以侧支终于有关躯体结构感觉传导的神经元。（２）病变脏器与相应躯体结构的初级感觉纤维终于同一个二级神经元；（３）初级感觉神经元周围突有不同侧支分布于内脏及相应躯体结构。 　可利用牵涉痛来寻找真正的病因. 1 会聚学说 　　此学说认为由于内脏和体表的痛觉传入纤维在脊髓同一水平的同一个神经元会聚后再上传至大脑皮质,由于平时疼痛刺激多来源于体表.因此大脑依旧习惯地将内脏痛误以为是是体表痛,于是发生牵涉痛. 2 易化学说 　　此学说认为内脏传入纤维的侧支在脊髓与接受体表痛觉传入的同一后角神经元构成突触联系，从患痛内脏来的冲动可提高该神经元的兴奋性，从而对体表传入冲动产生易化作用，使微弱的体表刺激成为致痛刺激产生牵涉痛。 1.痛时辗转不安、喜按→胆道蛔虫症 2.痛时体位固定、拒按→急性腹膜炎 3.左侧卧位减轻→胃黏膜脱垂 4.膝胸或俯卧位减轻→十二指肠淤积症 5.前屈位腹痛明显、直立位时减轻→反流性食管炎 6.仰卧位腹痛明显、前倾或俯卧位减轻→胰体癌 伴休克、贫血－－腹腔脏器破裂或脏器穿孔、重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性心肌梗死 伴发热－－提示炎症、感染 伴呕吐－－梗阻性腹腔脏器疾病、炎症性疾病 伴黄疸－－胆道梗阻、肝脏病、急性溶血性贫血 伴腹泻－－肠炎、痢疾、溃疡性结肠炎、肠道肿瘤 伴反酸、烧心、嗳气－－消化性溃疡、慢性胃十二指肠炎 伴腹部包块－－炎性包块、肿瘤、肠套叠等 伴血尿－－尿路结石、感染 伴便血－－痢疾、肠套叠、急性出血坏死性肠炎、过敏性紫癜、缺血性肠病等 急性腹痛的诊断思路 腹痛（Abdominal Pain） 腹痛是腹部疼痛的感觉，临床常见症状 多由腹部本身的多种疾病引起，也可由腹部以外的多种疾病引起 伤害性刺激 腹部不适感 伴有自主神经紊乱 情绪反应 发生机制 致痛物质 ?痛觉感受器 ?传入神经 ?神经中枢 ?感觉疼痛 Abdominal Pain- Mechanism 空腔脏器平滑肌收缩 实质脏器肿大 化学刺激 缺血 牵涉痛 腹壁病变 其他，