培训课件-抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗).ppt

八、长期随访 在长期治疗中，除了严格掌握抗血小板适应症并使用正确剂量外，临床医生和患者均需注意监测和观察消化道不适合出血等不良反应，尤其在用药最初12个月内，重点是有高危因素的患者。需要注意有无黑便或不明原因贫血，以早期发现不良反应。简单、经济而又有效的方法是对所有长期接受抗血小板药物治疗的患者进行指导，监测粪便颜色，及时发现柏油样便，每1～3个月定期检查粪便潜血及血常规。若出现异常及时诊治。 总结 1.阿司匹林是心脑血管疾病患者长期抗血栓治疗的基石，包括一级预防和二级预防。阿司匹林导致的致命性消化道损伤的比例很低，平均每5000例接受阿司匹林治疗的患者中出现1例呕血，而阿司匹林每治疗1000例患者每年减少19例严重心脑血管事件。因此，对于有适应证的患者应坚持长期抗血小板治疗，同时采取适当措施避免和减少消化道损伤发生。同时，对消化道损伤高风险的人群注意评估是否有必要服阿司匹林进行一级预防。 2.阿司匹林长期使用的最佳剂量为75～100mg/d，小剂量阿司匹林也可导致消化道损伤，不同剂型阿司匹林引起消化性溃疡及消化道出血的危险无明显差异。 3.ADP受体拮抗剂（如氯吡格雷）可加重消化道损伤。 4.消化道出血的高危人群：≥65岁、消化道溃疡或出血病史、合并Hp感染、联合抗血小板治疗或抗凝治疗、联合使用NSAIDs、糖皮质激素类药物治疗的患者。 5.对于长期服用抗血小板药物的高危人群应筛查并根除Hp，可联合应用PPI或H2RA进行防治，首选PPI。 6.发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡患者的血栓和出血风险。出血稳定后尽早恢复抗血小板治疗。 7.对于阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，推荐阿司匹林联合PPI治疗。 8.服用氯吡格雷的患者需联合使用PPI时，尽量避免使用奥美拉唑及埃索美拉唑。 9.双联抗血小板治疗时，如需合用PPI，建议连续使用不超过6个月，此外可换用H2RA或间断使用PPI。 10.临床医生和患者均需注意监测长期服用抗血小板药物治疗时的消化道损伤，注意有无黑便，定期行粪便潜血及血常规检查。 四、长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 1.规范抗血小板治疗的适应症：抗血小板药物在减少血栓事件的同时发生出血不良反应难以完全避免，故只有获益大于出血风险时才推荐使用。阿司匹林在心血管疾病二级预防的获益远超过风险，即阿司匹林减少心血管死亡事件明显多于严重出血事件。但是，对于阿司匹林在心血管疾病一级预防中的地位还存在争议。目前，国内外指南一致建议应该根据患者的心血管病危险分层，选择中高危患者给予阿司匹林。例如，欧洲指南建议下列患者不应使用阿司匹林作为一级预防用药：既无心血管病，也无肾功能不全或心血管病高危因素的高血压患者；不伴动脉粥样硬化性疾病的糖尿病患者。建议参考“中国心血管病预防指南” ，选择有适应证的患者给予阿司匹林进行一级预防。 四、长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 在心血管病二级预防中，应合理控制血栓药物联合应用的时间以降低出血风险，尽量减少抗血栓药物的长期联合应用，包括不同抗血小板药物以及抗血小板与抗凝药物的联合。 四、长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 2.识别消化道损伤的高危人群：抗血小板药物治疗研究亚组分析显示，65岁以上人群较之65岁以下人群从抗血小板治疗中获益更多，但高龄也是消化道损伤的独立危险因素。对于65岁以上的老年人，尤其在应用双联抗血小板治疗时，建议长期使用阿司匹林的剂量不要超过100mg/d。既往与有消化道疾病史的患者出现消化道损伤的危险性明显增加，发生过消化性溃疡出血的患者其危险增加13倍，如继续服用阿司匹林，1年内复发率约为15% 。 四、长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 使用抗血小板药物易发生消化道损伤的人群包括：65岁以上的老年人；有消化道出血、溃疡病史；有消化不良或有胃食管反流症状；双联抗血小板治疗的患者；合用华法林等抗凝药物的患者；合用NSAIDs或糖皮质激素的患者；此外，还包括Hp感染、吸烟、饮酒等。 四、长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 3.合理联合应用抗血栓药物：阿司匹林与其他抗血小板或抗凝药物联合应用明显增加严重出血发生的危险，主要以消化道出血为主。因此，对于消化道损伤的高危人群应该避免联合抗血栓治疗，如需进行PCI应尽量选择裸金属支架，以减少双联抗血小板治疗的时间。 四、长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 抗凝治疗（华法林或肝素）不会直接导致消化道损伤，但会加重消化道出血的风险。长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药物时，应将药物剂量调整至最低有效剂量，即阿司匹林为75～100mg/d，氯吡格雷为75mg/d，华法林剂量将国际标准化比值（INR