培训课件-抗凝药及抗血小板.ppt

不良反应 血液：出血（常见）、严重血小板减少（偶见）、中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜 胃肠道反应：胃肠道出血、恶心、食欲缺乏、消化不良等 注意事项 严重肝脏损伤者、血小板减少、近期有活动性出血者禁用 与肝素、华法林和纤溶药联用时慎重 有创操作或手术前需停药7d以上 忌与 CYP2C19抑制剂类药物合用， 如奥美拉唑、 埃索美拉唑、西咪替丁、 氟康唑、 酮康唑、 伏立康唑等 谢 谢！ * 内源性途径：12因子与带负电荷的异物表面接触后激活，12因子激活11因子，同时12 因子还能激活前激肽释放酶为激肽释放酶，后者可反过来激活12因子，形成一个正反馈效应。11因子在有Ca+作用下可激活9因子，9因子在钙离子作用与8因子在活化的血小板膜磷脂表面结合成复合物，可进一步激活10因子 外源性途径：当血管损坏时，组织细胞释放组织因子，与钙离子和7因子形成复合物，迅速激活10因子，同时还可激活9因子，使外源性途径与内源性途径相互联系，相互促进。 激活的10因子与5因子形成凝血酶原酶复合物，进一步是凝血酶原激活为凝血酶，凝血酶又可使使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，最后纤维单位聚集就形成凝块， * 本药为间接作用的香豆素类口服抗凝药，华法林通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型维生素K（VK）无法还原为有活性的还原型VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段，而达到抗凝的目的。但是对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对消耗后，才能发挥抗凝效应，所以本药起效慢，停药后药效持续时间长（直到VK依赖行因子恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失） * 华法林的敏感性个体间差异比较大，有的人用小剂量就会发生出血，有的人用较大剂量INR的变化也不明显，这主要与华法林的代谢有关，S型华法林的抗凝作用是R型的5倍，所以S型的代谢对其抗凝作用影响比较大，S型主要经过CYP2c9代谢，CYP2C9存在多个等位基因，导致了个体对华法林敏感性的不同，所以华法林应该个体化给药，从小剂量开始逐渐加量 * １、PT 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）的减少，但不够精确。 ２、INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为 　　　　INR=（PT/平均正常PT）ISI 　　（ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性） * 其中值得关注的，比如阿司匹林，它可以与华法林竞争血浆蛋白结合部位，使游离的华法林增加，一直血小板聚集产生协同作用，还可以通过抑制肝脏CYP酶系活性减少华法林的代谢这些途径增强华法林的作用，另外，在心律失常病人中常用的胺碘酮，普罗帕酮也可增强其抗凝作用； 所以，在使用华法林期间，加用或减用这些药物时，都应严格检测INR * 低分子肝素是普通肝素通过化学或酶学的解聚得来的片段。 * 与AT结合时其构想发生改变，从而使其抗凝血活性增强 作用机制的不同：普通肝素能够与 AT 结合, 催化灭活凝血因子2、10、9、11和12，而LMWH与AT结合主要可以使2因子，10因子失去活性。 而且由于 LMWH 、 A T和凝血酶( a)之间形成三联复合物后才能灭活2因子a,而形成该三联复合物LMWH 的长度至少需要18个糖单位, 符合上述糖链长度标准的 LMWH 只有25% ~ 50% ;而所有长度的 LMWH 都能灭活凝血因子!10, LMWH 的抗!2a/抗 10a 活性比值在2 ：1~ 4： 1之间,多数普通肝素分子都含有至少 18 个糖单位,普通肝素的抗2a/抗子10a 比值约为1：1。 * 需要监测：renal insufficiency (creatinine 2.0 mg/dl) obese patients with altered drug pK major bleeding risk factors * 治疗剂量下的肝素抗凝反应为非线性,抗凝强度和持续时间与剂量增加不成比例 * * 肝素和低分子肝素过量引起出血时都可以用鱼精蛋白拮抗，UFH的抗凝作用可被等摩尔的鱼精蛋白翻转，还原性鱼精蛋白与 LMWH 的片段结合, 只有 LMWH 的抗2因子 活性可完全地被翻转, 但其抗10因子活性不能被翻转 肝素结合成骨细胞, 释放因子激活破骨细胞而导致骨密度降低 * 幻灯片9 血小板上含有许多激活介质的受体，如血栓素A2、凝血酶原、ADP及其他等。这些介质通过许多内在反应激活血小板，其最终反应为激活纤维蛋白原结合位点，也就是糖蛋白Ⅱb/IIIa受体。通过激活糖蛋白Ⅱb/IIIa受体与纤维蛋白原结合并最终引起血小板的聚集和血栓形成。 * 口上说各剂量治疗什么病 * 胃溶：胃部溶解,吸收快但胃部不良反应