培训课件-护理评估与病情突变.ppt

护理评估与病情观察 神经内科 护理评估：护士通过自己的感观和借助机械、物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方式、心理测量等技术对患者进行细致观察和交流以及系统检查找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化环境、精神等整体状态的一种护理评估方法。 会说 会写 会查 会看 评估方法 系统观察 护理体查 交谈 查阅 评估资料类型 1、主观资料：病人主诉，是病人对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。如：“我感觉烦闷”我头疼的睡不着觉等。 2、客观资料：护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。如体温39度，心率90次/分，右下肢挫伤3cmx5cm等。 评估表填写客观资料 ADL 日常生活活动能力评定） 责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估，入院后行急症手术于手术返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成主要评估单包括：患者入院评估单、危重患者风险评估单，根据患者Bradon评分及坠床/跌倒评估分数填写防范患者压疮评估记录表、患者跌倒/坠床危险因素评估记录表。按评估表无漏项逐一填写。 初次评估 责任护士针对转科、手术、分娩、病情变化等患者进行评估，并按照评估记录表逐项无遗漏填写。记录包括：患者转科护理交接记录单、手术患者交接护理记录单、孕妇入产房交接护理记录单、产科新生儿护理观察单、新生儿护理交接记录单等。 再次评估 责任护士在进行各项操作前后。病情发生变化时、判断患者对药物、治疗及护理的反应、创伤性检查、镇静/麻醉前后、输血观察记录单…… 适时评估 患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。 病情变化 不少病情突变－源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释 ，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。 观察不到位 轻视病情 麻痹 麻木 熟视无睹 基本理论不牢 人员配置不够，“我很忙” 盲目的轻信 “传声筒、呼叫铃” 生命八征 观 项 察 尿 量 U urine 皮肤粘膜 skin membrane 瞳 孔 A apple of ones eye 神 志 C consciousness 血 压 BP blood pressure 呼 吸 R respiration 体 温 T temperature 脉 搏 P pulse 目目 目 体温（body temperature） 正常范围 体温低于35℃或突然升高达40℃以上 如何正确识别发热： （热程、程度、热型） 把握合理尺度 ——什么时候需要处理？ 一般情况下，小儿和青壮年发热在38.5℃以上时，才考虑应用退热药、 脉搏（pulse） 脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、脉搏的强弱等 。 脉搏＜60次/min 或＞140次/min 呼吸（respiration） 观察胸廓起伏的情况。 注意频率、深度和节律。 呼吸困难需要慎重处置 正常静息状态 成人：16~18次/分 新生儿44次/分 体温上升1℃，呼吸频率增加4次/分 血压（Blood pressure） 血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。 血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。 无创血压有“正常化趋势”。 警惕交感兴奋所致的血压“正常”。 神志 正常神志清楚、对答如流 采用格拉斯哥评分≥ 9分； 休克早期：病人烦躁、紧张不安； 而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。 瞳孔 正常瞳孔直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 观察项目：大小、对称性、对光反射 异常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 尿量 正常 ＞30ml/h； 如果小于25ml/h称为尿少 小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 皮肤黏膜 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。 我们的工作 知道并且发现之 发现并且处理之 走上工作岗位后值班时： 患者病情突然发生变化时千万不能慌。 发现病情变化时要善于借力。比如：家属、临床。 要善于总结学习。 不要忽略患者家属或陪护告诉我们的异常信息。 为自己准备一个学习备忘录。 加强即时学习，遇到问题，及时与老师和医生沟通，