培训课件-缺血性卒中发生ACS的抗血小板治疗.ppt

情景1 IS溶栓治疗后数小时内发生ACS 例如：脑梗发病后3小时内入院，进行溶栓， 1小时后突发心梗 情景1 IS患者溶栓治疗后数小时内突发心梗的案例较少，且原因目前并不十分清楚 Mehdiratta M, Murphy C, Al-Harthi A, et al. Can J Neurol Sci. 2007;34(4):417-20. 女性，65岁，因“突发左肢无力”被送至急诊室。 诊断：原因不明的右MCA卒中综合征。 基线ECG无缺血表现。肌钙蛋白T小于0.1。 治疗：卒中发作120分钟时接受IV tPA。 IV tPA治疗15分钟后，患者突然丧志知觉并且呼吸困难。血压为67/43，心律43。头领CT扫描未发现出血。 ECG示ST段抬高。24小时时cTnT升高至35.07。 诊断：急性下壁心肌梗死。 患者仅接受阿司匹林治疗。 UCG：心尖部1X1厘米的血栓。 MCA=大脑中动脉 病例报道 情景1 根据已报道的一些病例分析和临床研究： 相当数量IS/TIA患者存在心腔内血栓，可能是导致MI的根源 IS溶栓治疗可能改变血栓大小而导致异位 此类患者多为院内死亡，对于有效的治疗措施，目前尚不明确 N 心腔内血栓 n(%) 无心腔内血栓 n(%) 总体IS/TIA患者 151 40 (26%) 111 (74%) 无房颤者 125 29 (23%) 96 (77%) 有房颤者 26 11 (42%) 15 (58%) Sen S, Laowatana S, Lima J, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75(10):1421-5. Garg A, Yaduvanshi A, Mohindra KD. Neurol India. 2010;58(1):112-4. 情景2 IS患者院内发生ACS 例如：脑梗发病3天，住院期间再次发生心梗 情景2 IS急性期的患者使用双抗可能会导致致命的颅内出血，而ACS又需要迫切使用双抗降低再缺血风险，因此临床往往陷入两难境地。 如何综合评估患者的缺血和出血风险，合理选择单抗or双抗？ 单抗的考量因素 IS急性期的出血转化风险 双抗的考量因素 ACS急性期缺血风险以及双抗带来的获益 部分IS患者急性期短期也可使用双抗 哪些因素和脑梗死后出血性转化相关？ Paciaroni M, et al. Stroke. 2008;39:2249-2256 多变量分析表明，大面积梗死、心源性栓塞、高血糖以及溶栓治疗和出血性转化显著相关。 情景2 IS急性期的患者使用双抗可能会导致致命的颅内出血，而ACS又需要迫切使用双抗降低再缺血风险，因此临床往往陷入两难境地。 如何综合评估患者的缺血和出血风险，合理选择单抗or双抗？ 单抗的考量因素 IS急性期的出血转化风险 双抗的考量因素 ACS急性期缺血风险以及双抗带来的获益 部分IS患者急性期短期也可使用双抗 CURE研究：纳入症状发生24h内入院的UA/NSTEMI患者12562例，其中2/3行药物治疗，1/3行PCI和/或CABG治疗。 Yusuf S, Mehta SR, Zhao F, et al. Circulation. 2003;107(7):966-72. 安全性：波立维?组与安慰剂组危及生命的大出血无显著差异。 主要疗效终点：心血管死亡、MI或卒中。 用法用量：波立维? 300mg负荷剂量(LD)，继以75mg/日维持剂量(MD)；ASA 75-325mg/日维持。 双抗（氯吡格雷+阿司匹林）可显著降低30天缺血风险达21% 情景3 IS急性期后发生ACS 例如：脑梗后3个月，患者残留神经功能缺损，一般情况稳定，突发心梗 治疗策略 IS稳定期，建议以心内科治疗为主 积极再灌注治疗 规范长期双联抗血小板治疗 CHARISMA研究亚组分析：对于有卒中史ACS患者，氯吡格雷+阿司匹林有效实现临床净获益 Bhatt DL, Flather MD, Hacke W, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49(19):1982-8. 研究人群中34%有既往卒中史： 双抗治疗显著降低缺血事件(HR=0.78, P=0.029) 同时，不增加包括颅内出血在内的严重出血风险(1.7% vs. 1.5%, HR 1.12, P=0.50) 一项随机、双盲研究研究纳入9478例既往有MI、卒中和PAD的病情稳定的ACS患者，分别给与氯吡格雷+阿司匹林（N=4735）或安慰剂+阿司匹林（N=4743），随访27.6个月。主要终点为心血管死亡、心梗或卒中复合终点。 新型P2Y12抑制剂，是否适合IS发生ACS的患者？ RRR= 16% 事件率(％) CV死