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CV-1207-Br-0223 有效期至2013年7月 新型口服抗血小板药物 邱志超 动脉粥样硬化血栓性疾病为全球首要死因 The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001. Essentially a platelet-driven process Vorchheimer DA, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:59 Davies MJ. Heart. 2000;83:361 斑块破裂致血小板活化、黏附在暴露的血管内皮下组织 1 激活的血小板不断聚集，在受损部位聚合成块状物 3 活化血小板释放 2 Antiplatelet therapy 抗血小板治疗药物的演变 氯吡格雷 噻氯匹定 阿司匹林 1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物 单用疗效有限，增加剂量会增加出血危险 第一个噻吩吡啶类 1991年FDA批准 严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜 1998年FDA批准 疗效、安全性被广泛证实 普拉格雷 替格瑞洛 口服 获批的新型口服抗血小板药物代表普拉格雷(Prasugrel) 第三代噻吩并吡啶类药物、口服 需肝脏代谢为活性产物 不可逆性结合血小板P2Y12受体 与氯吡格雷比较 借助仅1个CYP酶步骤 更有效氧化为活性产物 基因多态性影响小, 药物相互作用小 TRITON-TIMI 38 研究设计 主要终点: CV 死亡, MI, 卒中 次要终点：CV 死亡, MI, 卒中, 因缺血事件再入院， 支架内血栓形成(ARC定义) 安全性终点: TIMI 主要出血, 危及生命的主要出血、 ACS (or UA/NSTEMI) 计划行PCI的患者 双盲 氯吡咯雷 300 mg LD/ 75 mg MD 普拉格雷 60 mg LD/ 10 mg MD 中位治疗时间- 12 月 N = 13,608 ASA Wiviott SD et al. NEJM 2007; 357: 2001-2015 Wiviott SD et al. NEJM. 2007;357: 2001 CV死亡/ MI / Stroke，尤其non-fatal MI TIMI大出血风险非CABG相关出血 普拉格雷：抗血小板疗效增强，出血风险明显升高 TRITON-TIMI38 普拉格雷：显著增加出血风险 TRITON-TIMI38 Wiviott SD. et al. Circulation. 2008b;118:1626. Montalescot G, et al. Lancet. 2009;373:723. Murphy SA, et al. Eur Heart J. 2008;29:2473. Wiviott SD, et al. Am J Cardiol 2011a;108:905. 普拉格雷：Risk-benefit分析 最受益患者群： 糖尿病 ST抬高型MI 再发事件 有害患者群： 既往中风或TIA患者 中性效益患者群： 年龄≥ 75岁 体重60Kg √ X O TRITON-TIMI38 普拉格雷的临床推荐 推荐普拉格雷(60mg LD+10mg MD)联用阿司匹林用于ACS行PCI患者 不推荐用于稳定型非ACS患者 不推荐老年患者服用，除非DM或既往MI，但剂量需根据体重(60kg)减少为5mg 既往中风或TIA患者禁忌，出血风险高 “另类”ADP 受体拮抗剂 直接起效：无需代谢激活 选择性、可逆性作用血小板表面P2Y12 受体 非噻吩吡啶类、也非ADP类似物 获批的新型口服抗血小板药物代表 氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛 分类 噻吩并吡啶 噻吩并吡啶 环戊基三唑嘧啶 可逆性 不可逆 不可逆 可逆 激活 前体药物，受代谢限制 前体药物，不受代谢限制 活性药物 起效时间 2-4h 30min 30min 持续时间 3-10天 5-10天 3-4天 大手术前停药 5天 7天 5天 P2Y12受体抑制剂之比较 1、 n engl j med 361,11; nejm.org september 10, 2009 2、2011欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠脉综合征处理指南更新解读.中国医学前沿杂志.2011，第3卷第5期: 97-99 与氯吡格雷、普拉格雷比较 与氯吡格雷比较，替格瑞洛更强效、作用更持久、基因多态性影响小 与氯吡格雷和普拉格雷两者比较，替格瑞洛因半衰期短(8-12h)需bid PLA