dziaoww药_经营质量管理规范认证申请书.docVIP

附件1 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位：　　 （公章） 填报时间：　 二零一一 年　十一 月　十六 日 受理部门： 受理日期：　 　年　 　 月　 　 日 企业名称 阜新××药房 邮编 123000 地址 阜新市细河区××号 仓库地址 无 经营范围 中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品、中药饮片 经营方式 零售 经济性质 个体 开办时间 2008. 1.23 职工人数 7 上年销售额 （万元） 法定代表人/ 企业负责人 ××× 职务 经理 执业药师或技术职称 质量负责人 ××× 职务 质管员 执业药师或 技术职称 药师 联系人 ××× 电话 139000000 传真 企 业 基 本 情 况 阜新××药房于2008年1月10日取得药品经营许可证,药店位于阜新市细河区××号，经营面积为83平方米;经营方式零售。药店经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品、中药饮片。药店现有员工3人。其中药师1人，药店设有质量负责人、验收员、养护员等岗位，药学人员占从业人员33.3% 药店积极推行GSP管理，建立全方位的质量管理体系，在管理与职责、人员与培训、设施设备、药品购进管理、药品养护与陈列管理、销售与服务管理等方面均按GSP条件进行管理，使药品质量得到了有效控制。 药店具有空调、冷藏柜、温湿度计、加湿器、灭火器等设备设施，并定期进行维护与保养，确保药店经营的药品符合GSP的要求。 通过自查，已具备药品质量管理规范标准，恳请药监局领导对我店进行GSP认证及检查指导。 企业负责人和质量负责人情况表 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 1 经理 高中 否 2 质管员 中专 药剂士 否 药剂士 . 附：学历、职称、个人简历、身份证 药品验收养护人员情况表 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 1 验收员 高中 否 2 养护员 中专 药剂士 否 药剂士 . 附：学历、职称、个人简历、身份证 企业经营设施、设备情况表 填报单位：　 （盖章）填报日期: 年 月 日 营业场所 及辅助办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 × × 无此项 药品储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷藏柜 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药品专库面积 无此项 ×× 218L ×× 验收 养护室 面积 仪器、设备 备注 无此项 无此项 无此项 其他 中药饮片 分装室面积 配送中心配 货场所面积 无此项 运输用车辆和设备 运输用车辆 符合药品特性要求的设备 车型：无此项 数量： 电脑、柜台、货架、空调、加湿器、展示柜、灭火器、鼠夹、温湿度计、服务台、分装台、捣缸、电子秤等 车型：无此项 数量： 车型：无此项 数量： 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 　　　　　2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。 企业所属药品经营单位（法人企业除外）情况表 无 阜新市 大药房 年 月 日 质量管