介入治疗在急性出性疾病中的应用5.docVIP

教 案 授课内容：介入治疗在急性出血性疾病中的应用 授课时间：1学时 授课目的： 掌握：常见急性出血性疾病介入治疗的适应证及禁忌证、相关的血管解剖特点、血管造影表现及操作要点等。 熟悉：介入治疗的程序、常用导管及材料、常见并发症及处理等。 了解：介入治疗的疗效评价与进展。 授课重点：适应证及禁忌证、血管解剖、造影表现及操作要点 授课难点：操作要点 授课方式：面授（课件） 介入治疗在急性出血性疾病的应用 出血性疾病的急诊介入治疗 （一）大咯血的介入治疗（10分钟） （二）消化道出血的介入治疗（10分钟） （三）盆腔大出血的介入治疗（10分钟） （四）鼻咽部出血性疾病介入治疗（10分钟） （五）外伤性出血的介入治疗（10分钟） 出血性疾病的急诊介入治疗 （一）大咯血的动脉栓塞治疗 1.概 述 咯血是临床常见的急症之一。 当咯血量大于300ml/24h，临床称为大咯血。 常见病因为支气管扩张、肺结核、尘肺、肺癌、囊状纤维化等，临床治疗比较棘手。 1974年法国Remy首次报道将支气管动脉栓塞术应用于大咯血获得成功。经过几十年的发展完善，这项技术日臻成熟。 2.介入理论基础 发病机理 各种急慢性炎症侵蚀穿行于其中的动脉壁。 各种病灶坏死形成空洞，周围的动脉管壁薄弱形成假性动脉瘤，剧烈咳嗽或改变体位时破裂出血。 肺循环高压以及各种先天性血管发育异常、支气管动脉-肺循环瘘等。 血管解剖 大咯血最常见的出血来源是支气管动脉。 支气管动脉发自降主动脉，通常位于左支气管和气管隆突T5-6水平。左侧支气管动脉多为两支；右侧多为一支，常与右侧第3/4肋间动脉共干。 约5%左右的人脊髓动脉与肋间动脉、肋间-支气管动脉干或支气管动脉存在交通，甚至直接开口于肋间动脉。 3.适应证 急性大咯血（300ml/24h），内科治疗无效。 反复咯血，不适宜手术治疗或拒绝手术治疗者。 经手术治疗又复发咯血者。 不明原因咯血，纤维支气管镜检查仍不能明确诊断者。 4.禁忌证 严重心、肺、肝、肾功能衰竭；严重出血、感染倾向；局麻药及碘造影剂过敏。 导管不能稳固地楔入支气管动脉内，试注造影剂发现有明显返流入主动脉者。 支气管动脉与脊髓动脉有交通，且导管又难以深入以避开脊髓动脉。 5.造影表现 直接征象：造影剂从支气管动脉外渗，可表现为斑片状、斑点状出血灶。 间接征象：支气管动脉扩张、迂曲，分支血管增多，病灶区血管呈网状、从状分布，小动脉瘤，支气管动脉-肺循环瘘等。 6.使用材料 常用导管：Mik、Cobra、胃左导管等，较易进入支气管动脉开口；同轴微导管的应用降低了异位栓塞的风险。 栓塞材料：明胶海绵、PVA颗粒、小号不锈钢圈等；明胶海绵属于短期栓塞剂，PVA颗粒一般要求直径在250～750μm。 7.操作要点 可先行降主动脉造影，以显示支气管动脉的开口。 操作轻柔，避免损伤血管内膜。 栓塞前务必将导管头牢固地楔入支气管动脉，或使用同轴微导管确保能较深地进入支气管动脉，以减少脊髓动脉并发症。 推注栓塞剂一定要在透视下进行，可使用2～3ml的小注射器，控制好压力、流量。 切忌过度栓塞，只要没有造影剂外渗了、远端的异常血管不显示了，即可停止栓塞。 对于一些病程较长的肺结核、胸膜炎、肺癌的患者，在栓塞完支气管动脉后还要进行肋间动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉、膈动脉等血管的造影检查，以免遗漏。 8.并发症 脊髓损伤，是最严重的并发症。高浓度的造影剂进入脊髓动脉造成脊髓细胞损伤，或栓塞剂阻断脊髓血供。一旦发生，可予以低右、罂粟碱、丹参等改善微循环，地米、甘露醇脱水，等渗盐水置换脑脊液等治疗。 异位栓塞，发生较少，主要与操作有关。 栓塞后发热、胸闷、肋间疼、胸骨后烧灼感、吞咽疼痛等，主要由于纵隔和肋间组织缺血引起，常见于支气管动脉与肋间动脉共干者。 9.疗效评价 支气管动脉栓塞对大咯血的有效率为68% ～ 98%，是一种可靠、有效的急症止血方法，明显降低了大咯血的死亡率。 咯血复发率约为15%-20%。 支气管动脉栓塞属于有效的姑息性治疗方法，对于大多数原发性疾病不能达到根治作用，这是支气管动脉栓塞的局限性。 （二）消化道出血的介入诊断和治疗 1.概 述 消化道出血是临床常见的急症。 1959年血管造影首次用于诊断消化道出血。 选择性血管造影可以发现动脉出血量达到0.5ml/min以上的消化道出血，并可以明确出血部位、病变性质和范围。 在明确诊断的基础上可以直接进行治疗。 2.介入理论基础 胃肠道供血动脉内直接造影不仅可以显示各级血管形态，还可以显示血液的分布、回流或溢出血管外。 消化道的血液供应比较复杂，其特点包括： A.来源广泛。 B.血管间有丰富的吻合支。 消化道出血介入治疗包括局部药物灌注和栓塞治疗。 对于胃、十二指肠、直肠等，由于血供来源于多支动脉，且吻合支丰富，栓塞治疗可迅