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医院药房药品差错原因分析及对策 摘要：目的 分析我院西药房药品差错的原因及对策。方法 对我院药房药品差错的原因进行分析，并根据分析结果总结相应的对策。结果 医院药房药品差错涉及到药品包装、药品规格、剂型、药品质量等方面，为预防和减少医院药房药品差错的发生，应从制度、人员、药品审核和管理等多个方面加强。结论 医院药房药品差错存在与医院药房工作的各个环节，医院应加强管理，防止医院药房药品差错的发生。 关键词：医院药房；药品差错；对策研究 Abstract：Objective To analysis the reasons and countermeasures of drug errors in the pharmacy of our hospital. Methods The reasons for the drug errors in our hospital were analyzed， and the corresponding countermeasures were summarized according to the results of the analysis. Results Hospital pharmacy drug errors related to drug packaging， drug specifications， dosage forms， drug quality， etc..In order to prevent and reduce the occurrence of drug errors in the hospital pharmacy，we should strengthen the system， personnel， drug audit and management， etc..Conclusion Hospital pharmacy drug errors exist in all aspects of hospital pharmacy work， the hospital should strengthen management to prevent the occurrence of hospital pharmacy drug errors. Key words：Hospital pharmacy； Drug errors； Countermeasure research 医院药房是保证患者用药安全的重要窗口，其服务质量直接影响医院的形象和声誉，更严重影响医院的管理及临床的治疗。笔者结合自身的工作经验，对我院西药房药品差错的发生原因进行分析，包括药品差错发生的特点，类型，根源以及预防等，通过有效措施的实施，以期药品差错问题得到有效控制，促进用药的合理性及社会经济效益的提高。 1 差错类型与原因 1.1书写差错 目前，由于电子处方的普遍实行，手写处方问题已经非常少见，避免了由于书写差错如将药品的剂量、剂型、用法用量等写错而导致的差错现象。 1.2药名相似混淆 由于药品名相似而发错药品，如将血脂康错发成血脉康，将头孢克肟错发成头孢吡肟，将酮洛芬错发成酮替芬，药房工作繁忙，如发生调剂错误，不仅达不到疗效还会产生严重不良后果。 1.3药品外包装相似造成差错 由于外包装相似，如颜色，外观相似，导致将药品发错的情况，若将包装相似作用和用途或药理作用不同的药品放在同一地方，药房工作繁忙，工作人员疏忽时很容易造成这类差错，如将硼酸水和冰醋酸放在一起，卡托普利片（开搏通）和福辛普利钠（蒙诺），泰勒宁片和泰勒宁胶囊，外观上极为相似，容易造成差错。 1.4规格、剂型差错 1.4.1规格不同 同一药品具有不同规格和剂型，根据临床需要，视患者的病情严重程度不同，处方剂量也会有所不同，若低剂量的药物错发成高剂量的，则会导致不良反应的发生，甚至造成生命危险。如降脂药阿托伐他汀钙片（立普妥）有10mg和20mg两种规格，头孢替安注射液有0.5g和1g两种规格，克林霉素磷酸酯有0.6g和0.3g两种规格。 1.4.2同名而剂型不同 药品不同剂型具有不同的功效，错发剂型，轻则疗效欠佳，重则产生不良反应，贻误病情。抗炎镇痛药扶他林有片剂和乳膏两种剂型。吲哚美辛有片剂和栓剂两种剂型，栓剂能直肠给药直接吸收，对肝、胃无副作用，若将栓剂错发成片剂，不仅达不到治疗目的，还会提高毒副作用。 1.5药品过期或变质失效 药品在符合规定的贮藏条件下，其有效期内是安全有效的，过期后其药效就会发生改变，可能产生或增大毒副作用，不能使用。 2 对策 2.1建立完善的规章制度和奖惩制度 规章制度是约束医师、药师行为规范的准则。从药房实际工作出发，制定适合的可执行的药房管理规章制度，加强对科室工作人员的教育，根据《处方管理办法》