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妊娠合并间歇性预激综合征1例 摘要：回顾性分析1例门诊患者妊娠合并间歇性预激综合征的临床资料。单纯性间歇性预激综合征患者一般多无临床症状，对妊娠影响不大。但若一旦伴发心律失常，引起全身血流动力学改变，其后果非常凶险，应立即采取干预措施纠正心律失常。发现及深入了解间歇性预激综合征发作特点及形成机制，对分析疑难心律失常，及时正确诊断及治疗是有益的。 关键词：妊娠；间歇性预激综合征；诊治 间歇性预激综合征是指预激的心电图表现间歇出现。文献报告认为25%～75%的预激综合征表现为间歇性的[1]。本征的发生与预激程度的改变有关，心电图上不出现预激的图形，并不表示旁路束不能前向传导，而只是激动经旁路束传导和正常房室传导的时间关系发生改变，因此，即使房室旁路束有前向传导功能时，亦可在体表心电图上不显现预激的表现。为提高对该病的识别和诊治能力，通过对我院门诊诊治的1例妊娠合并间歇性预激综合征患者的资料进行回顾性分析。 1临床资料 患者女性，年龄23岁，因停经19w于2013年10月14日来我院产科门诊做常规产前检查。自述平时无明显不适。体格检查：血压108/82mmHg，心率82次/min，律齐，心脏各听诊区未闻及病理性杂音，双肺（-），双下肢无水肿。血常规、生化、电解质和心肌酶正常。心电图检查显示：窦性心律，心率79次/min，图纸上可见两种形态的QRS波（见图1）。一种为正常窦性心律下传的QRS波，其时限不宽约0.07s，形态正常。P-R间期约0.15s，ST-T无改变。另一种P-R间期缩短，约0.09s，且P-R间期固定。QRS波增宽，约0.11s，QRS波起始部顿挫，可见预激波，胸前导联上主波方向均向上，伴有ST-T改变，为预激综合征（A型）。两种QRS波交替间歇出现，长Ⅱ导联可见三联律（见图2）。心电图诊断：①窦性心律；②间歇性预激综合征。患者既往身体健康，曾于2000年3月自然分娩一女婴。 在对该孕妇近半年的追踪产前体检中发现，其分别于妊娠23w、36w的产前检查时，心电图未见预激综合征。在妊娠27w、33w的产前检查时发现心电图呈间歇性预激综合征改变。该孕妇在整个妊娠期间虽合并间歇性预激综合征，但未出现心悸、心慌、心率增快、心律失常等临床表现，血常规、血生化、电解质、心肌酶谱均一直正常。鉴于患者处于特殊生理期，且整个孕期未出现任何心源性不适，我院未对该孕妇采取任何干预措施，仅嘱其门诊随访心电图，常规进行产前检查。该名患者在妊娠39+2w时于我院剖宫产下一活男婴，产妇在术前术中术后均无特殊不适，术中术后持续心电监护，未出现心律失常等情况。 2发病原因和机制 间歇性预激综合征是由于交感神经张力增高和迷走神经张力降低、自主神经张力改变、左侧附加通道、旁路不应期延长、房室结传导增强、药理学作用、房内传导延缓、起搏部位变化、附加通道内隐匿传导等因素引起。其中自主神经张力改变是本征最常见的诱因。迷走神经张力增高可以显著抑制房室结的传导，使预激程度增大；迷走神经张力降低则呈现较小程度的预激或无预激。 基本作用机制在于各种致病因素间歇地或长期改变旁道与正常房室传导性，从而改变心室预激的程度与正道激动心室所占的比例。可分为两大类：第一类是使预激波形正常化，这包括两种情况：①由于某些原因的影响，使旁道不应期延长，抑制了旁道的传导性，使其向前传导的功能丧失，而来自于心房的激动只能沿房室结下传。②旁道内隐匿性传导致使旁道前传功能暂时丧失是产生间歇性预激另一个重要机制[2]。此时正道保持1：1传导，连续的隐匿性传导形成旁道蝉联现行，预激图像不能显示；第二类是使潜在预激图形重现。凡能抑制正道的传导性，使其不应期延长或在时间上为旁道下传的激动提供待预激区，都可以使预激图像重现[3]。 间歇性预激多为频率依赖性，其中旁道3相阻滞尤为多见。本病例的间歇性预激不伴有心率的变化。对于不伴有心率改变的间歇性预激，一般认为是旁道内存在前向性传导阻滞[3]。 3临床表现 单纯预激综合症多无临床症状。部分患者伴发心律失常。常见的心律失常有阵发性室上性心动过速，严重者可发展为快速心房纤颤，少数为心房扑动。常出现头昏、胸闷和胸痛，亦可有昏厥、休克、心力衰竭甚至死亡。 4诊断 根据典型的心电图图形改变即可诊断。心电图特征 ：预激图形与正常图形出现的频率，可以是前者多于后者，也可以是后者多于前者，还可以两种图形出现频率相等。预激图形与正常图形互变的方式一般有渐变和骤变两种。两种图形互变可以有频率依赖性，但有部分病例其预激图形与正常图形互变不伴心率变化。 在诊断间歇性预激综合征的时候，要求窦性节律按正常通道下传至心室时符合以下要求：①12导联中δ波均消失或者δ波最明显的导联上未见δ波。②随着δ波消失，P-R间期延长，复极变化也恢复正常。 5鉴别诊断 5.1心率依赖性预激综合征与3、4