上虞市职工工伤小事故快速处理书.docVIP

上虞市职工工伤小事故快速处理书 填报单位：____________________ 虞工伤认定：NO______________ 本人承诺以下填报材料真实无误，若有虚假骗取工伤保险基金行为发生，本人愿意承担相应法律责任。 经办人： 日 期： 受 伤 职 工 性别 出生 年月 身份证 号 码 职业工种或岗位 参加工伤保险时间 事故发生时间 年 月 日 时 伤害部位 诊 断 时 间 年 月 日 治疗医院 名 称 有否 康复 有（否） 是 否 续 医 是（否） 医疗费 金 额 元 单位电话 受伤 害经 过简 述 单位 意见 印 章 法定代表人签字： 年 月 日 受伤 害职 工或 亲属 意见 本人要求一次性报销工 伤医药费，不再提出劳动能力 伤残鉴定。 签字： 年 月 日 乡镇、街道劳动保障中心或主管部门意见 印 章 年 月 日 劳动 保障 行政 部门 审核 意见 印 章 经办人签字 年 月 日 注：1、本表一式三份，劳动保障行政部门、用人单位、社保中心各执一份 2、此表填写时须身份证复印件、劳动关系证明、医疗诊断书各一份 3、在填写本表前请仔细阅读背面填表说明 填表说明： 本表仅供参加工伤保险用人单位职工在工作过程中受到伤害发生医疗总费用 在2000元以下且受伤害职工已经康复、无后续医疗费用，不再进行劳动能力 伤残鉴定的工伤事故申报，本快速处理书用于工伤保险理赔凭证； 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚； 受伤害经过简述应写清楚事故时间、地点、当时所从事的工作、受伤害的 原因以及伤害部位和程度； 受伤害职工意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填写内容是否真实； 用人单位意见栏应签署是否同意申请工伤，所填写情况是否属实，法定代表 人签字并加盖单位公章； 乡镇街道主管部门意见栏应在调查核实后签署是否同意申报工伤并加盖公章； 根据情况需要，劳动行政部门有权要求用人单位或个人提供以下证人证言。 证人证言一 姓名 性 别 出生 年月 身份证 号 码 与受伤害 职工关系 工作 岗位 何时进厂 联 系 电 话 详述事故经过（填写不够可以附页）： 本人承诺以上所写证明真实，如有虚假则本人愿意承担相应的法律责任。 签字（手印）： 年 月 日 证人证言二 姓名 性 别 出生 年月 身份证 号 码 与受伤害 职工关系 工作 岗位 何时进厂 联 系 电 话 详述事故经过（填写不够可以附页）： 本人承诺以上所写证明真实，如有虚假则本人愿意承担相应的法律责任。 签字（手印）： 年 月 日