井下停送电操作票.docVIP

采区变电所停送电工作票 单位_______ 编号_______ 1、工作负责人（监护人）_________ 班组________ 2、工作组人员（不包括工作负责人） _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 共_______人 3、工作的变（配）电所名称及设备双重名称： ____________________________________________________ 4、工作任务 工作地点及设备双重名称 工作内容 5、计划工作时间 自_______年______月______日_______时_______分 至_______年______月______日_______时_______分 6、安全措施（必要时可附绘图说明） 应拉断路器（开关）、隔离插销 已执行 应装接地线，（注明确切地点、名称及接地线编号） 已执行 应设栅栏，应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施 已执行 注：已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。 工作地点保留带电部分或注意 事项（由工作票登发人填写） 补充工作地点保留带电部分和 安全措施（由工作许可人填写） \工作票登发人签名______签发日期___年__月__日__时__分 7、受到工作票时间：______年____月____日_____时____分 运行值班人员签名_________ 工作负责人签名_________ 8、确认本工作票1—7项 工作负责人签名_________ 工作许可人签名_________ 许可开始工作时间：______年____月____日_____时____分 9、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施 _______________________________________________ 10、工作负责人变动情况 原工作负责人_________离去, 变更________为工作负责人. 工作票签发人________ _____年___月___日____时____分 工作人员变动情况(变动人员姓名、日期及时间) _____________________________________________________ _____________________________________________________ 工作负责人签名_________ 11、工作票延期 有效期延期到______年____月____日_____时____分 工作负责人签名_________ _____年___月___日____时___分 工作许可人签名_________ ____年___月___日____时____分 12、工作终结 全部工作面______年____月____日_____时____分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。 13、工作终结 临时栅栏、标志牌已拆除，常设栅栏已恢复，未拆除或未拉开的接地线编号__________等共_________组，接地刀闸共 _________付已汇报值班员。 工作许可人签名____________年____月____日___时___分 14、备注 1.指定专责监护人______负责监护 ___________________________________(地点及具体工作) 2其它事项 中央变电所停送电工作票 单位_______ 编号_______ 1、工