人民医院见习病例.docVIP

以下是我们在人民医院见习的病历，原病例是1号的，现写病例是2号的，有橙色下划线的是我自己加上或稍有改动的，紫色字是表达不准或不清楚的，如有表达错误或不准确、漏的你们自己改或添加哈，若方便的话可以转告我，much thanks! 基本信息： 人民医院心内科+8床 住院号： 235626 王在连 女 72 广西桂林 退休 已婚 汉 广西桂林兴安县 2011年11月1日上午11时15分 主诉：突发右侧肢体无力两小时余 现病史：患者自述于今天上午九点钟左右无明显诱因下突发右侧肢体无力，右手持物无力，不能行走，伴恶心、呕吐，无头昏、头痛，无复视、耳鸣，无言语困难、吞咽困难，无意识障碍、抽搐及二便失禁。病后家人立即送患者到我院急诊。查头颅CT示左侧基底节区脑梗塞，急诊以“脑梗塞”收入院。患者入院当天（11月1日），精神差，急性面容，未进食，大小便未解，体重无明显变化。今天（11月2日）上午十点半查房，患者精神明显好转，吞咽正常，二便正常。 既往史：今年六月患脑梗塞，治疗后无后遗症，有高血压病史。现未服用降压药，否认糖尿病、心脏病、肝炎、结核病史，否认重大外伤、脑肿瘤、手术及输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史具体不详。经系统回顾未见明显异常。 个人史：出生生长于原籍，否认到过流行病疫区及疫水接触史。无烟、酒及其他特殊嗜好。否认冶游史。 月经、生育史：13（5-7/28-30）50岁（不会用数学公式表示，自己改哈），现已绝经多年，平常月经正常，量中等，白带正常。育有3女1儿，均体健。 家族史：否认家族性传染病及遗传病史。 体格检查 T36.5℃ P70次/分 R20次/分 Bp176/93mmHg 身高体重未测 一般情况：发育正常，营养中等，正立体型，神志清醒，问答切题，查体合作。 皮肤黏膜：皮肤、口唇无发绀及黄染，无皮下结节、皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常 淋巴结：未触及。 头颅及器官：正常大小无畸形、压痛，无外伤及瘢痕，巩膜无黄染，结膜无充血。两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。无鼻扇，鼻腔及外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，舌体大小、色泽正常，无震颤及偏斜，咽不红，扁桃体不大。 颈部：颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。 胸部： 胸廓：对称，无畸形。 肺脏：视诊呈胸式呼吸，触诊双侧呼吸运动均等，语颤对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，叩诊双肺清音。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音及捻发音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心界不大，HR20次等（不知道表达的是什么），律齐，瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及奔马律及心包摩擦感。 周围血管征：阴性。 腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏、肾脏均未触及。腹中部叩诊为鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。 肛门及外生殖器：未检 脊柱四肢：生理弯曲存在，双下肢无浮肿。 神经系统：神志清醒，发音清晰，对答切题，查体合作。角膜反射存在，瞳孔对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，颈软，耸肩无力或不能。咬肌肌力正常，右上肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅳ级；右下肢肌力Ⅲ级；左侧肢体肌力正常，肌力Ⅴ级；右侧肢体痛觉迟钝，左侧肢体痛觉正常；右趾（除外拇趾）定位失准。脑膜刺激征（-），Babinski征 + ；右侧膝腱反射、跟腱反射均减弱，浮髌试验未引出，髌阵挛、踝阵挛（-）。 实验室及器械检查 头颅CT:2011、11、1本院临时报告：左侧基底节区脑梗塞 初步诊断：1.脑梗塞 2. 高血压Ⅲ级（极高危级） 病例 看不清这个字大家讨论一下 型：C型 见习学生：xx 记录 桂林医学院 08级预防医学 0881017 2011年11月2日10：30am