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小型境外投资项目申请报告表 一、投资项目 名称 二、投资主体情况 中方投资主体 企业名称 注册资本 注册地 市 县（市、区） 企业类型 □国有及国有控股 □民营企业 □外资企业 □其他 法定代表人 主要经营范围、主要产品的生产（销售）规模 股东情况 （说明股东名称及持股比例） 企业资产、经营状况（金额单位：万元 ） 截至 年 月 日 总资产 净资产 年 主营业务收入 净利润 境外投资主体 企业名称 注册地 经营范围 资产负债情况 三、项目公司情况 公司名称 中文 外文 注册地 注册资本金 万美元 实际使用币种： ，折合汇率： 股东结构 股东名称 股比（%） 四、投资背景及目的 （项目的由来，投资主体实施项目的意图，项目所在国别，外方合作者态度，项目对所在国和地区社会、经济发展可能产生的影响等） 五、投资领域 按国民经济行业分类 按特定分类 □资源开发类 □制造加工类 □科技研发类 □营销网络类 □投资平台类 □其他服务业类 □农业开发类 □ 六、项目内容 （并购类项目需要说明目标公司最新年度生产经营状况、资产财务状况、股权及股价状况；新建类项目需要说明建设内容、建设规模、产品/市场、配套基础设施；能源资源开发类项目需要说明资源储量、勘探状况、生产开发情况等） 七、投资规模、投资构成、资金来源及出资方式 总投资额 万美元 实际使用币种： ，折合汇率： 中方投资额 万美元 实际使用币种： ，折合汇率： 总投资 构成说明 出资额 （万美元） 出资方式 自有资金 境内贷款 境外 贷款 （注明币种、单位） 其他权益或资产 人民币 （万元） 外汇 （注明币种、单位） 人民币（万元） 外汇 （注明币种、单位） 中方投资主体 境外投资主体 八、投资方式 □新建 □并购 □参股 □增资 □其他 九、项目实施期 （项目实施期：建设类项目开工建设到投产运营前，并购、参股项目谈判签约到股权交割完成前。） 十、项目预期效益 （年平均收入、利润、总投资收益率，内部收益率，项目回收期等） 十一、尽职调查情况 十二、项目风险分析 十三、其他需要说明的事项 （可根据项目实际情况另附页） 十四：附件： （一）公司董事会决议或相关的出资决议； （二）证明投资主体及合作外方资产、经营和资信情况的文件； （三）银行出具的融资意向书； （四）以有价证券、实物、知识产权或技术、股权、债权等资产权益出资的，按资产权益的评估价值或公允价值核定出资额，并应提交具备相应资质的会计师、资产评估机构等中介机构出具的审计报告、资产评估报告及有关机构的确认函，或其他可证明有关资产权益价值的第三方文件； （五）投标、购并或合资合作项目，应提交中外方签署的意向书或框架协议等文件； （六）项目单位法人身份证明（机构代码和营业执照复印件）。 联系人 联系电话 手机 郑 重 申 明 本单位此次所申报项目不属于《境外投资项目核准暂行管理办法》（中华人民共和国国家发展和改革委员会令第21号）第七条所规定的前往台湾地区的投资项目和《国家发展改革委关于做好境外投资项目下放核准权限工作的通知》（发改外资［2012］235号）第二条规定的涉及敏感国家和地区、敏感行业的境外投资项目。本单位保证全部申报事项及报送材料的真实性。如实际情况与上述事项不符，我单位及本人愿承担相关法律责任。 单位法定代表人签字： （申报单位盖章） 年 月 日 备注：如项目涉及到多家中方及境外投资主体，为全面反映项目情况，需要对各投资主体的情况进行说明，请申报单位在相关栏目处增加相关内容。