兒科護理學實習作業格式-經國管理暨健康學院.docVIP

兒科護理學 實習作業格式 【附件 壹、個案報告 文字敘述+題目5% 題目：精簡扼要、切合個案的主要問題明確，簡單句子代表全文，15~20字內。 摘要5% 摘要：全文的縮影，約300~500字，其重點須包含目的、個案主要問題與照護過程及結論。 一、前言 % ：簡要說明個案問題的書寫動機、重要性與目的。 二、文獻查證 1% ：探討與主題、個案問題有關的學理依據，明確的近期文獻資料支持 近5年 ，與護理問題互相輝映，做完整的組織與整理。 三、個案簡介 25% ： 個案基本資料： 1.姓名 2.床號 3.性別 4.出生年月日 5.診斷 6.住院日期/出院日期 7.護理期間 8.特殊檢查或手術名稱 病史：【包括過去（過去疾病住院求診經驗、用藥情形）、現在病史（此次患病之經過、入情形）及家族病史】 家庭評估： 1. 家庭史（家庭樹）：包括父母、個案本身、子女、記錄三代，並註明年齡。 2.心理社會史：包括個案家庭結構、家庭功能、家庭之社會、文化、經濟背景，家庭成員之互動關係及家庭氣氛 1. 進食之評估 1 飲食形態或種類： 2 餐桌禮儀：固定位置或遊走式的 3 進食之頻率 4 飲食之特殊問題與食物偏好 5 飲食之能力評估 2. 睡眠 1 幾點睡覺 2 幾點起床 3 午睡之習慣及時間長短 4 夜眠之習慣或特殊癖好（如特殊儀式化行為） 5 與誰同睡或獨自一個人睡 3. 排泄習慣 1 大小便訓練情形： 已完成 訓練中 年齡不足 2 大小便訓練若已完成，請描述幾歲時完成，以及其訓練過程 3 若年齡不足尚未完成，請描述計畫幾歲開始訓練 4. 興趣、喜好 （） 請表格化-分析各疫苗施打情形，若未遵循時間者請說明並敘述相關原因。　（）住院治療過程：（按時間順序呈現） 四、護理評估： （）個案健康評估 1.身體及生理評估 （1）外觀：六歲以下請寫出身高、體重、頭圍、胸圍之生長發展曲線 百分位點 狀況。 其他外觀：包括皮膚、頭、軀幹及四肢 （2）疾病之相關健康問題的評估，包括生命徵象及重要檢查報告表 臨床藥物治療 日期 藥物商品名 學名 /單一劑量 劑量/途徑 /時間 使用理由、注意事項 與護理措施 作用機轉 備註 表 臨床檢驗結果（異常的數值請用螢光筆表達） 日期 檢驗項目名稱 正常值 檢查值 臨床意義判讀或解釋 表 臨床檢查或會診結果 日期 檢查 會診 名稱 檢查 會診 理由 說明 檢查 會診 結果或建議 當科醫師臨床處置與意義 2.兒童心理社會發展評估 利用Erikson的理論評估個案的社會心理發展、利用Freud的理論評估個案的性心理發展 3.兒童認知發展評估 利用Piaget的理論評估個案的認知發展 4. DDST生長發展評估測驗 若大於6歲則免做此項 護理問題 % ：（列出個案所有的護理問題） 護理計劃：（依個案護理問題列出項完整的護理計劃） 日期 主/客觀資料 健康問題 /導因 個案目標 執行日期 護理活動 學理依據 刪除日期 評值 ＊註明收集資料之時間 ＊可分為、短中、長期【 注意可評量性（須具體）時間性及個別性】 ＊依各目標擬定其所屬措施（注意：明確性、優先順序性、重要性及個性性） ＊每項措施的學理依據 ＊依各項目標來評值其達成情形 、討論與結論 10% ： 1.總論敘述簡明扼要 2.個人觀點明確 3.提出具體限制與困難 4.報告成果對日後護理實務工作有具體建議 、參考資料 5% ：（1.能依據之格式正確書寫。2.能涵蓋所有參考之資料） 附件個案報告評分表 項目 比例 評分標準 得分 （一）文字敘述 5﹪ 1.題目精簡扼要、切合個案的主要問題明確，能代表全文，15~20字內。 2.簡潔、清晰、通暢 3.文章結構與文法適當 4.全文字數於10000字內，A4紙張電腦打字，以17頁為限 （二）報告內容 95﹪ 摘要 5﹪ 1.字數於500字內 2.能包含全文，約300~500字，其重點須包含目的、個案主要問題與照護過程及結論。 前言 % 簡要說明個案問題的書寫動機、重要性與目的 文獻查證 1﹪ 1.參考文獻內容與個案問題、護理措施有相關性 2.內容敘述能合乎邏輯、清楚明白 3.能有組織、有條理的呈現內容（標號、段落及章節） 4.引用文獻為5-10年內資料 5.所呈現之文獻內容與所附之參考資料能有一致性 護理評估 25﹪ 1.含個案簡介 2.相關資料具主觀性及時效性 3.能評估患者之生理、心理、社會、靈性整體性及持續性的評估 問題確立 ﹪ 1.問題剖析之客觀、具時效性與正確性 2.具主客觀資料及相關因素 護理計畫 ﹪ 1.確立護理目標、具獨特性 2.依據問題提供連貫性、一致與適當措施 3.護理措施具體、周詳，個別性與可行性 4.護