护理日志的格式与要求.docVIP

附录2：护理记录的格式与要求 学号： 姓名： 护理记录 科室___________ 病房___________ 床号___________ 住院号 ___ 首次护理记录 时间（…年…月…日…时） 患者，男（女），…岁，主因……，于…月…日…时以……收入院。 简要现病史：（包括患病前后日常生活型态的主要改变）。 简要既往史、个人史及心理社会情况： 身体评估：生命体征、主要的阳性体征以及有意义的阴性体征。 辅助检查：和本次所患疾病及伴发疾病的治疗密切相关的重要阳性和阴性实验室 检查结果。 主要护理问题： 拟实施的主要护理措施： 签名 日常护理记录 1.时间（…年…月…日…时），必要时加上生命体征： 2.病人的病情变化及诊疗情况：包括主要症状、体征、实验室检查及其他检查结果、心理情绪反应。 3.护理措施的实施情况及其效果： 4.需特殊注意的问题： 签名 要求：护理新入院病人，书写首次护理记录和日常护理记录。日常护理记录应根据病人的具体情况记录，病情平稳的至少要记录3次。范例： 护理记录 科室___________ 病房___________ 床号___________ 住院号 ___ 首次护理记录 2006-3-28 10am 患者，女性，35岁，主因“持续发热、腹泻18天”因，门诊以“溃疡性结肠炎”于2006年3月28日9时收入病房。 患者于18天前无明显诱因出现寒战、高热，……。 患者既往有暴饮暴食及爱吃零食习惯。……。 身体评估：T 39℃，P106次/分，BP 100/70 mmHg，H 162cm，Kg，轻度贫血貌，口唇及口腔粘膜较干燥。腹软，左下腹有明显压痛。 血常规：RBC2.9×1012/L，HB90g/L，WBC5.5×109/L。便常规：……。 入院后的主要治疗原则……。 根据患者目前的情况提出以下主要护理问题：①发热；②腹泻……。 拟实施的主要护理措施：①密切监测生命体征、营养状况、出入液量、大便的次数、性状以及血红蛋白等；②……。 刘 英 日常护理记录 2006-3-28 4pm 患者入院后遵医嘱给予……，并预约……检查，已向病人介绍……。 刘 英