上睑下垂的治疗.docVIP

上睑下垂的治疗 　　【摘 要】上睑下垂一般均采用手术治疗，且手术应根据患者具体情况而进行个性化的术前评估。上睑下垂有很多修复方式，但各有利弊，并没有理想的术式能适合所有患者。本文总结了各种已经明确的术式，并就各个术式的利弊及研究进展进行分析，以期对临床医生正确选择手术方式有所指导。上睑下垂治疗的主要进展，一方面是，以旧有术式为基础的改良术被应用。另一方面是，新术式新材料也不断出现。术者在选择治疗方法时应基于对传统技术的熟悉及对新的研究进展的了解。 　　【关键词】上睑下垂；治疗；手术 　　上睑下垂的外科治疗始于两百年前――十八世纪早期出现的单纯皮肤切除手术，其后上睑下垂手术数量逐年上升，主要由于人口的老龄化趋势，及对上睑下垂累及视力的可修复性的认识。此外，内眼手术及人工晶体的应用等诱发因素出现频率的增加，也造成了上睑下垂矫正术数量的增加。 　　1.上睑下垂的分类 　　手术方式的选取基于潜在的上睑上提功能，因而要选择最适合病人的手术方式也就需要能正确判断每个病人的病因所在。上睑下垂可以从很多不同角度进行病因分类，比如：先天性与后天获得性，单侧性与双侧性，真性与假性，轻、中、重度上睑下垂等，这些都是选择手术方式时的重要因素。 　　传统的分类系统将上睑下垂分为先天性和获得性两大类，前者绝大多数是由于提上睑肌发育不全，或支配提上睑肌的运动神经即动眼神经发育异常、功能不全所致；后者可分为神经源性、肌源性、机械性、外伤性、老年性、假性等多种类型。 　　2.上睑下垂的外科修复 　　上睑下垂手术大致可分为三类：外路（经皮肤切口）--提上睑肌腱膜前徙术，提上睑肌缩短术；内路（经结膜切口）--经结膜Muller肌切除术，睑板结膜切除术；及额肌悬吊术。 　　2.1 外路 　　2.1.1提上睑肌腱膜前徙术 　　中度上睑下垂病人的提上睑肌肌力中等以上者，选择该术最为有效，因而也是最为常用的术式之一。其主要优势在于，其一，手术在局麻下进行，因此术中可以要求患者主动睁眼并平视前方，术者可在直视下将提上睑肌调整至满意的位置，这使得眼睑高度的位置较为精确。其二，在调整上睑高度时，术者可以充分暴露相关的解剖结构，使得这种调整量能基于更全面的评估和综合的考虑。其三，该术的整个操作过程均从皮肤面入路，避免了从睑板结膜面进针而致损伤或刺激眼前节。加之此术可以同时修整上睑皮肤及脂肪，所以无论是从生理还是解剖的角度来看，提上睑肌腱膜前徙术的效果都是比较理想的。最近研究表明，在手术过程中评估预测术后眼睑高度时，患者取坐位睁眼比取卧位睁眼效果更为精确。 　　该术式的主要缺点在于，肾上腺素可能影响Muller肌的功能，且局部麻醉药物影响了提上睑肌功能，成为了术中对提上睑肌调整的主要误差。调查显示，提上睑肌腱膜前徙术后需再次手术的比率为9%-12%。因此近年来该术的入路更趋向于小切口及微创手术，这是因为术中可以使用较少的局麻药，从而减少对提上睑肌和Muller肌的影响，使得术中对提上睑肌的调整更为精确，同时使得术后的早期反应减小。 　　2.1.2提上睑肌缩短术 　　该术式与提上睑肌腱膜前徙术较为相似，不同操作在于，提上睑肌在睑板前缘处被离断，并由术者选择位点重新固定于睑板，多余的提上睑肌将被切除。原则上提上睑肌缩短5mm，可矫正1mm下垂，以轻度过矫为宜，术后第二天可下降1～2mm。 　　与提上睑肌腱膜前徙术相比，该术式对睑板的提升效果更显著，但同时其组织损伤也更大，所以该术更适用于提上睑肌肌力较差的患者。Patel等报道了36例中度上睑下垂患者接受上睑提肌缩短术，并联合部分睑板及结膜切除术后，治疗效果良好。该术亦需预防暴露性角膜炎的发生，尤其是那些术前评估发现bell征阴性的患者，需每晚涂眼膏以保护角膜。 　　2.2内路 　　内路手术要求术者熟悉倒置的眼睑解剖结构，该类手术适于轻度上睑下垂且上睑提肌功能良好的患者。 　　2.2.1经结膜Muller肌切除术（MMCR） 　　经结膜Muller肌切除术的主要优势在于，没有皮肤切口，在术后眼睑外观上不形成瘢痕，组织损伤小，手术时间短，术后睑板更为稳定。主要缺点在于，手术适应征较严格--上睑下垂轻度、上睑提肌功能良好、去氧肾上腺素试验阳性。此外，该术因眼睑结膜面存在缝合线，可能刺激或损伤角膜，尤其是合并角膜营养不良、近视激光术后或其它内眼术后的患者，存在引起角膜溃疡等严重并发症的可能性。 　　2.2.2睑板结膜切除术 　　睑板结膜切除术的主要目的是通过减轻上睑提肌负荷来矫正上睑下垂，不依赖肾上腺素受体，适用于轻度上睑下垂，上睑提肌功能8mm的患者。主要缺点及并发症在于，对睑板的切除使得手术对组织的损伤加大，且可能导致术后眼睑外形的不稳定，如睑外翻等眼睑畸形。然而最近报道显示，仅保留3mm