恶性肿瘤社区管理随访表.docVIP

恶性肿瘤病人社区管理登记 首次登记内容: 首次就诊日期 _____年_____月______日 治疗情况; 1.治疗 2.未治疗 治疗：1.手术 2.化疗 3.放疗4.中药 5.介入 手术名称： 社区管理内容： 诊断医院： 治疗医院：___ ____ 6.免疫7.对症治疗8.止痛治疗 9. 其他 用药情况 ： 管理时间：_____年_____月______日 患者目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 患者身体活动：1.锻炼频次： 次/天 2.锻炼方式： 3.身体失能： 体格检查： 身高： cm 体重 kg 腰围 cm 血压 空腹血糖 管理方式：1.询问家属 2.面对面随访 患者饮食结构：1.荤素搭配 2.荤菜为主 3.素菜为主 患者睡眠：1.好 2.一般 3.差 患者精神状态：1.好 2.一般 3.差 化验检查： 放射检查： 指导内容： 1.用药 2.饮食 3.锻炼 4.心理指导 随访医师签名： 随访日期： 撤消管理日期： 撤消原因：1）误诊 2）拒访 3）寄居 4）外地 5）其他 死亡日期： 死亡原因：1）肿瘤 2）非肿瘤 死亡地点：1）医院（急诊室、病房） 2）家中 3）外地 4）其他 生存期： 年 月 填表说明：1.此表仅用于本辖区存活肿瘤患者社区管理，每年至少随访1次。 2.指导内容：针对未按照上级医疗机构指导进行规律服药，或患者目前饮食、身体活动、心理等对健康存在一定威胁情况，才做出正确的指导。若无异常，则指导内容不用填写。 3.需及时与死因监测工作进行信息交换，完善肿瘤社区管理内容。