培训课件_人为错误原因分析及防范第六讲器械.ppt

12、对较长期不用的设备应定期开机，查验各项性能、参数是否正常。 13、定期对医疗器械使用环境进行测试、评估和维护。做好防水、防雷击、防漏电、防火等安全防范。 14、对生命支持设备和重要的相关设备，制定应急备用方案，定期进行模拟演练。有必要的替代方案。 15、设备出现故障后，应及时维修，做好相关记录，并按规定报告。 16、建立设备性能评估机制，对整机或重要部件的淘汰进行预测和备件。 17、使用者应熟练掌握设备性能、安全控制事项、适应范围和操作规程，了解一般故障的防范和排除方法。 18、建立医疗器械不良事件报告制度，责任部门负责收集和上报。 19、应当有备用电源，确保抢救器械的正常、连续使用。 20、建立大型医疗器械故障应急替代方案 建立报告制度 外运病人检查 外送标本检查 转诊病人 21、避免现场抱怨设备性能不良 22、避免抱怨缺少设备，只要符合医院设置标准就行。 23、急救设备要达到人人会用。 24、不要仅依赖急救设备，要掌握其他基本急救措施。 25、急救设备到达床边就应当能用。不要在病房内调试、维修设备。 26、不能确保现场随时有可用设备时，不要在病房内提及，待一切准备就绪后再下医嘱。 27、简易急救技术要达到人人掌握。 28、设备保管、日常维护、故障维修要指定专人负责。明确责任科室和责任人。 29、建立设备借用责任制度。 谢谢 人为错误原因分析及防范 黄岛区人民医院 杨兆红 第六讲 医疗器械不良事件分析与防范 医疗器械不良事件是指获准上市的、合格的医疗器械，在正常使用情况下，发生或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。 与医疗器械不良事件有关的医疗纠纷中，包含人为错误。 国家药品不良反应监测中心资料： 自2003年至2007年药物涂层支架可疑不良事件196份。表现为血栓形成、支架贴壁不全、过敏反应、再狭窄等。 自2003年至2007年骨科植入物可疑不良事件786份。表现为：断裂566例、过敏33例、无菌炎症43例、不愈合44例、疼痛35例、弯曲14例、松脱25例、感染8例、其它18例。 可能发生原因：患者不遵医嘱，过早负重；手术者选材不当；质量原因。 自2002年至2008年高压氧舱可疑不良事件10份。其中死亡3例，表现为氧舱起火。其他表现为氧气加湿罐破裂；测氧仪示值偏差大；主舱加压阀失灵；对讲系统失灵；氧舱开门受阻等。 自2002年到2008年静脉留置针可疑不良事件594份。主要表现为：留置针漏液；套管脱落；套管堵塞；套管断裂；穿刺部位红肿、疼痛，静脉炎等。其中留置针套管在血管内断裂10例。 自2006年至2008年外周插管中心静脉导管可疑不良事件18份。表现为中心静脉导管断裂、脱落滑入体内共6例，占35.29%。 2008年，国家药品不良反应监测中心共收到可疑医疗器械不良事件报告40940份，是2007年报告数量的3.3倍，同比增长230.9%。其中，可疑死亡事件报告37份。 自2005年1月至2011年12月，国家药品不良反应监测中心共计收到涉及病人监护仪的可疑不良事件报告2414份，主要表现为信息失真。其中测量错误最多，共计790例，包括心电波形错误272例、血压测量错误238例、心率测量错误190例、血氧饱和度测量错误55例及呼吸参数测量错误35例。 自2002年至2010年底，国家药品不良反应监测中心共收到有关输液泵、注射泵的可疑医疗器械不良事件报告575份，其中输液泵359份，注射泵216份。主要表现为：输注速度控制异常、不能泵入药液、死机、输注管路漏液等。其中表现为输注流速异常的报告有216份，涉及输液泵155份（43%），涉及注射泵61份（28%）。 自2002年至2011年10月，国家药品不良反应监测中心共收到有关婴儿培养箱的可疑医疗器械不良事件报告332份，主要表现为温度失控、通风系统故障、皮疹、划伤等，其中温度失控167例、通风系统故障50例、划伤4例。 ９８年８月１９日，怀孕七个月的林某到某市医院诊断为先兆早产。８月２２日上午产下两个女儿，体重分别为１２００克和１１００克。 医院将双胞胎放进仅有的一台恒温箱中进行特别护理。不料，“特别护理”开始不久，婴儿的身体状况却急转直下。 8月30日和9月3日，双胞胎相继离开人世。 经技术监督局测试后发现温箱存在报警装置失灵及温度传感器探头灵敏度低，温箱内温度明显升高，面板液晶温度没有明显变化。 自2004年至2012年底，国家药品不良反应监测中心共收到关于接骨板的可疑医疗器械不良事件报告6092份。主要表现为钢板断裂、弯曲、松动，排异反应、异常疼痛、骨折不愈合、感染等。 自2002年至2010年9月国家药品不良反应监测中心共收到8例关于静脉输液针与静脉留置针配合使用的可疑医疗器械不良事件报告。表现为输