培训课件_重症监护患者急性肾损伤的诊治进展.ppt

（1）胰岛素强化治疗与血糖管理 目前IIT在危重病人治疗中的干预作用存在争议。ICU患者血糖控制指南早期深受Leuven试验的影响，然而，近日这个具有里程碑意义的研究，在其设计和泛化至所有危重症方面受到了挑战。此外，研究发生或未发生感染性休克危重病人的强化血糖治疗的两个欧洲的RCTs（VISEP 、GLUCONTROL ），因其存在安全方面的原因而提前结束了。 目前，一个大型的多中心随机试验（NICE-SUGAR）正对不同危重症患者进行研究，以验证Leuven研究的结果，并以需行RRT的肾脏结局作为预设的次要终点。直到结果得出之前，建议在应用IIT及放宽血糖的控制方面均应慎重。 （2）促红细胞生成素 EPO被证实有独立于造血以外的细胞保护作用：调节分裂、血管修复、氧化应激、炎症和细胞凋亡等。迄今为止许多体外和体内的AKI模式证实EFO通过预处理治疗防止发生AKI，另外EPO能通过其血管和消炎作用促进缺血性损伤恢复。 但最近的报告指出EPO治疗的CKD患者的心血管病发病率和死亡率有所增加，其中包括应用最佳治疗剂量的CKD患者。 EPO去唾液酸结构的设计形式减轻了与红细胞生成相关的不利影响。asialo – EPO（去唾液酸基EPO）衍生物保留了正常的EPO受体的亲和力，但半衰期极端，从而能降低其红细胞生成的能力，同时保留其细胞保护作用。asialo – EPO注射剂已被证实可以降低老鼠活体模型造影剂相关的缺血性肾损，而对红细胞压积无不良影响。最近的机理研究显示asialo-EPO减弱了造影剂相关肾小管细胞的凋亡，通过调整信号转导JAK2/STAT5通路以利于下调压力敏感型蛋白（如HSP70）的表达和capsase-3的活化。asialo-EPO肾脏保护作用的综合特征，以及其临床安全性和预防和促进AKI转复的最佳剂量均是令人振奋的前沿研究。 （3）生物人工肾 目前使用的RRT基本上旨在利于溶质和水的清除。这种方法难以模仿人类肾脏代谢和内分泌功能的拓展，并可能解释RRT仅能有限改善AKI患者生存率。 解决以前忽视的肾脏功能来治疗AKI的理想方式是生物人工肾，也被称为肾小管辅助装置（RAD），生物人工肾由血液滤过器组成，其内部中空纤维内表面排列着非自体的人肾小管细胞。该设备的临床前研究表明，其内的细胞能够执行运输和肾内分泌和代谢功能。随后的大型动物的研究中串联使用RAD和常规血滤器治疗败血症相关的AKI，结果显示多器官功能不全大幅减少。使用结合CRRT的RAD治疗AKI的危重病人，其I / II期临床试验初步结果显示死亡率减少近一半。 尽管预备试验的相关的设计和分析的确存在不足之处，初步临床研究结果的确令人瞠目的。虽然将RAD作为AKI治疗的常规治疗措施仍存在重大障碍，但是其革命性的设计和早期试验结果让我们有理由预言，真正的生物模拟治疗即将出现，我们即将能通过一个有用的方式来积极改善AKI的危重病人的健康状况。 小结 总之，AKI是住院病人的常见疾病，并具有高死亡率。 新的诊断标准利用肌酐的细微改变和尿量情况，能更便利的诊断及评估预后。 生物标志物的发展将能有效避免AKI及早期进行药物治疗，如IIT和改良的EPO，从而预防AKI和促进肾功能恢复。 AKI肾替代治疗的进展是走向综合模式，以利用不同方式的好处。最近完成的研究表明，过多的溶质清除不能增加益处，因此，我们必须重新评估如何优化肾功能替代治疗而不是简单的增加剂量。 生物人工肾能更全面接近正常人的肾脏功能并可能不久就能实现。 谢谢！ * Muddy Brown：小管细胞碎片形成大量色素沉着 * 在Hemodiasafe研究中，我们发现IHD组的有一原因不明的生存率提高，它与入选病人特征和中心效应无关，推断其与IHD组护理标准的改进相关。Hemodiasafe研究的CRRT分组，其预计透析剂量实际上有所增加，但由于未直接测量IHD剂量，故未能进一步比较两者相关透析剂量 重症监护患者急性肾损伤的诊治 Clin Chest Med. 2009 Mar;30 1 :29-43 背景 定义 生物学标志 诊断方式 钆暴露 透析治疗 选择药理干预和今后方向: 胰岛素强化治疗与血糖管理 促红细胞生成素 生物人工肾 背 景 急性肾损伤（AKI）在住院病人中发病率很高，重症监护（ICU）患者AKI的发病率波动于1.5%-24%，其中需要透析的患者的死亡率高达78%，且存活下来的病人中1/3仍需要长期透析治疗。 Uchino等对来自23个国家54个中心、12岁以上的22269名ICU收治病人中并发严重AKI的1738名患者进行了研究，入选标准为血BUN大于84 mg/dL，和/或少尿（12小时尿量小于200ml）。 结果显示，死亡率与以下因素具有显著相关性：高龄、纳入标准的滞后、SA