培训课件_肺动脉高压.ppt

传统治疗 特发性肺动脉高压患者给予华法林治疗后可延长生存时间，主要原因是患者肺血管床可原位血栓形成，加重肺血管病变。因此建议肺动脉高压病人常规服用华发林并使INR维持在1.5-2.0之间。相关因素导致的肺动脉高压是否应用抗凝药意见尚不一致，结缔组织病或门脉高压患者虽可增加胃肠道出血，但一般还是建议在无禁忌的情况下适当给予抗凝治疗。应注意与一些药物的相互作用。 钙通道阻滞剂 约10%的特发性肺动脉高压患者的急性肺血管扩张试验为长期阳性，因而对钙通道阻滞剂敏感 对钙通道阻滞剂长期敏感患者的生活质量和生存率显著优于不敏感的患者，其10年生存率几乎为100% 而短期敏感的生存率则会明显下降 所以需要强调，急性肺血管扩张试验阴性患者应用钙通道拮抗剂基本没有益处，还可能导致恶化，因此禁忌在缺乏血管药物试验基础上使用钙通道拮抗剂 钙通道阻滞剂 用药过程中须密切观察钙通道阻滞剂的安全性和有效性，根据病情调整剂量。用药原则为基础心率快的患者考虑地尔硫卓类药物，基础心率慢（＜60bpm）的患者考虑二氢吡啶类药物。 不良反应 ①通气／灌注失调加重，增加肺内分流，动脉血氧分压下降； ②矛盾性肺动脉压升高； ③诱发心力衰竭或肺水肿； ④猝死。 因此，重症肺动脉高压患者使用钙通道阻滞剂时应住院观察，通常从小剂量开始，并需密切观察用药反应，特别是用药早期和增加剂量时。 新型靶向药物--内皮素受体拮抗剂 波生坦 Bosentan 是一种非选择性的内皮素受体拮抗剂，可竞争性地抑制ET-1与ET-A受体和ET-B受体的结合，从而阻断ET-1的作用 波生坦可明显改善6min步行距离和血流动力学，并延长生存时间 适用于WHO功能分级II_IV级特发性肺动脉高压、先天性心脏病相关性肺动脉高压和结缔组织病相关性肺动脉高压患者的治疗 新型靶向药物--内皮素受体拮抗剂 由于波生坦有潜在肝损害的不良反应，因此建议治疗期间至少每月监测1次肝功能 如转氨酶增高小于等于正常值高限3倍，可以继续用药观察 3- 5倍之间，可以减半剂量继续使用或暂停用药，每2周监测1次肝功能，待转氨酶恢复正常后再次使用 5-8倍之间，暂停用药，每2周监测一次肝功能，待转氨酶恢复正常后可考虑再次用药 达8倍以上时，需要停止使用，不再考虑重新用药。 新型靶向药物--内皮素受体拮抗剂 目前在欧洲和美国已经上市选择性ETA受体拮抗剂，西他生坦和安贝生坦，初步临床研究显示对肺动脉高压患者安全有效，长期疗效有对于进一步研究。 新型靶向药物--前列环素及结构类似物 最早上市的肺动脉高压治疗药物是FLOLAN，就是内源性前列环素（epoprostenol） 至今为止仍然是心功能IV级患者首选治疗方法，但是我国目前没有上市。另外，此药价格昂贵，使用复杂，不良反应较多 吸入伊洛前列素（llalprost 与内源性前列环素结构类似，化学性质稳定，半衰期较短 多项临床试验证实，伊洛前列素可以安全有效的治疗中重度肺动脉高压，短期内应用可改善6min 步行距离，血流动力学参数和生存时间 2004年被美国FDA批准用于治疗WHO功能分级III-IV级的肺动脉高压患者 新型靶向药物--磷酸二酯酶抑制剂 肺动脉高压患者肺动脉内皮受损，NO合成下降，补充NO是一理想靶向治疗方法，但是剂量控制很难操作，特别在国内暂时无法实现。 新型靶向药物--磷酸二酯酶抑制剂 NO通过激活鸟苷酸环化酶增加cGMP的生成而直接舒张血管平滑肌，同时能抑制平滑肌细胞增殖 有人研究了吸入NO对PAH患者的急性作用，PAH患者吸入40 ppm 40×10-6 的NO，CO显著增加[ 3.4±1.1 L/min增至 3.7±1.2 L/min]，肺动脉压显著下降[ 59±11）mmHg降至（55±15） mmHg] 吸入NO治疗肺动脉高压选择性高，起效快，但缺点是作用时间只有数分钟，而且吸入还有潜在毒性 新型靶向药物--磷酸二酯酶抑制剂 NO可直接激活可溶性鸟苷酸环化酶（cGMP ，而cGMP可激活cGMP激酶，使钾离子通道开放，抑制钙离子内流，使细胞内钙浓度降低，松弛肺血管平滑肌。因此NO舒张血管效应依赖于能够增加并维持血管平滑肌细胞中cGMP的含量 新型靶向药物--磷酸二酯酶抑制剂 而cGMP降解主要依赖磷酸二酯酶5（PDE5），PDE-5抑制剂可在这一环节阻止cGMP降解，增加cGMP的细胞内浓度，发挥其扩血管作用。同时PDE-5在肺血管平滑肌中高表达是应用选择性PDE5抑制剂治疗肺动脉高压的的分子基础。 新型靶向药物--磷酸二酯酶抑制剂 目前已经上市的PDE5抑制剂有西地那非 Sildenafi1）和伐地那非等药物，其中西地那非在国外已经增加肺动脉高压的适应症，是一强力、高选择性的PDE-5抑制剂，能改善肺动脉高压患者的运动耐量、