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保险理赔中的问题和策略探讨 【摘要】本文从三个方面分析了目前保险理赔存在的问题及问题的三个成因，提出了解决问题的四条策略，对于新形势下保险业健康发展具有重要的现实意义。 【关键词】保险理赔 问题 策略 探讨 保险理赔是指当保险标的在保险期间出现合同规定的损失后，理赔人员把各种单证和责任审核后，把保险金赔付给客户的一个过程。保险的基本职能之一是损失补偿，补偿的表现形式就是理赔。 一、保险理赔存在的问题 （一）理赔准备难 理赔准备主要包括：单证准备、理赔资料准备、理赔证据准备、损失核算准备等。首先，由于保险公司以大数法则为营业规则，所以不一定会对每个保险客户的单证、资料准备齐全，一旦出险后，很难准备好所要的单证和资料；其次，为了准确核算损失，公司还要派出人员到现场进行查勘，审核责任，然后取证，为下一步的损失核算工作做好准备；第三，虽然保险合同上明确要求，如果发生保险责任范围内的灾害事故，要在第一时间内通知保险公司，可实际上，有些被保险人根本没有在出现后第一时间通知保险人的意识。第四，由于我国法律没有明确要求各种部门有为保险公司出示证明的义务，加之证明人员的办事效率不高，使得取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多麻烦 （二）理赔速度慢 评价理赔效率的高低，速度是一个很重要的概念。因为客户出险后，最关心的就是能不能及时赔付以降低损失。通过分析得出，对理赔的各个环节，用“理赔速度”这个概念可以比较全面地反映出一个公司的理赔服务水平。一个案件从保险事故发生到被保险人领取赔款，包含出险、报案、查勘、立案、核赔、结案、赔款支付等多个环节和时间点，“理赔速度”是指从出险到赔款支付这个完整的时间段。而目前各家保险公司的“理赔速度”与保险用户的期望值存在较大差距，很多保险客户的案件从出险到理赔超过了规定的时间，严重违反了保险法损失确定后10天赔付的规定，理赔速度不尽如人意。 （三）准确赔付难 有些保险公司为了自身的利益，减少支出而对投保人或被保险人的索赔要求故意进行少赔、限赔或拖赔；而一些保险公司则为了占领市场份额，塑造自己“良好”的社会形象，挽留更多的客户，对客户的请求一概赔付，以致滥赔；投保人方面，道德风险泛滥。有时为了自己的切身利益，投保人或被保险人会自己制造出险情况，骗取保险金；或者自己制造条件，把不属于保险责任的事故谎称是保险责任，以此欺骗保险公司。保险公司由于处于被动，再加上人力资源不足等问题，面对各方面的保险欺诈，都无力为之，导致骗赔泛滥，无法准确赔付。 二、保险理赔难的原因分析 （一）社会诚信体系不健全 首先，保险公司信用度低。其主要表现：一是投保非常容易。有些素质较低的业务员为了业绩，不惜欺骗隐瞒客户，损害保险业的形象；二是理赔程序繁琐。保险公司理赔程序繁琐，环节众多，而且存在惜赔、拒赔现象；三是我国保险法规定：保险公司在已经确定赔款责任之后10天之内必须把赔款金额付给客户。而大多保险公司都没有严格履行赔款时限的义务，许多赔款的时限都超过了保险法的规定。其次，投保人诚信缺失。投保人为了自身的利益，不惜一切条件，制造出险来骗保。保险欺诈行为是保险业健康发展的重要障碍，也是保险人最重要的经营风险。 （二）保险法律制度建设不够完善 每个行业的健康发展都必须要有健全的法律制度去规范和保护。由于现阶段我国法律法规对投保人和被保险人约束较少，保险公司在控制理赔风险方面也缺乏创新，使得理赔漏洞越来越多，出现了许多逆选择和道德风险，导致赔付成本日趋上升。另外，保险公司法制观念比较薄弱，担心会影响自身的形象，不敢采取法律途径解决理赔的矛盾问题，往往采取多一事不如少一事、息事宁人的态度，埋下道德风险和逆选择隐患，大大增加了理赔风险。 （三）缺乏高素质的专业人才 保险理赔是一项专业性很强的工作，保险标的涉及面广，而且标的风险成因十分复杂，所以调查难度很大，折旧要求保险理赔人员应具有较强的专业知识和辨别真伪的能力，而现有部分理赔人员不具备这种知识和能力，出现复杂理赔案件时，很难正确判断，使得理赔效率很低。另外保险法规定：保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容和责任免除的条款，而部分业务员展业时没有履行详细的解释说明义务，甚至误导投保人投保，一旦发生保险事故，实际赔付往往达不到投保人的预期，产生矛盾纠纷，导致理赔难。 三、改变理赔现状的策略 （一）以客户为中心，坚持实事求是原则 发生保险事故后，保险人要急被保险人所急，及时跟进理赔服务，快速定责、定损、支付赔款，以保证出险客户生产、经营的持续进行和人民生活的安定。在理赔过程中要坚持实事求是的原则，在尊重客观事实的基础上，具体问题具体分析，既严格按条款办事，又结合实际情况适当灵活处理，使各方都比较满意。 （二）重合同守信用，坚持依法办事原则 保险人是否履行合同，就