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基层医院医保管理现状分析 摘 要：当前随着国家对医保工作的重视程度不断提升，工作质量要求也发生着明显的变化，但是基层医院在医保管理工作中还不同程度地存在着政策业务不熟悉、经济利益主导、医患关系紧张以及信息化水平难以满足实际需求等方面问题，应当采取针对性措施进行突破，保障医保各项政策落实到位、工作执行到位。 关键词：基层医院；医保管理工作；现状分析 医保管理工作与广大群众的生活息息相关，基层医院承担着医保惠民的重要职责，需要向群众宣传解释医保政策、提供医疗服务等。部分基层医院在医保管理工作中存在着一定的薄弱环节，本文将做简要论述。 1 基层医院医保管理薄弱环节分析 （1）医保政策掌握不够全面。基层医院的医保管理工作是一项政策性较强的服务，专职医保办工作人员对政策的学习与领悟不能与时俱进，导致一些政策的调整落实与相关手续办理出现不衔接之处。也有部分医护人员认为自己的主要职责是治病救人，对医保政策的熟悉程度不足，影响了对患者的解释效果。 （2）医疗费用控制难度较大。虽然各级政府加大了对基层医疗单位的补贴或转移支付力度，但是完全依靠政府拨款难以承担医院全部人员开支以及运行费用，以药养医的情况仍在一定程度上存在。有些医生出于增加业务量的考虑，未能做到合理检查、合理治疗、合理用药。也有部分患者出于提高治疗效果的考虑，要求在治疗中运用价格较为昂贵的药品以及进口药。医院的整个医疗费用控制难度较大。 （3）医患之间有效沟通缺失。部分医院虽然强化了医疗水平的提升，但是在医患沟通方面技巧性不足，容易对医保管理工作产生影响。例如患者因交通事故、自残吸毒以及打架斗殴等原因入院治疗的，不能享受医保政策报销，部分患者不够了解。也有部分患者因为报销比例没有达到自己的预期，对医保工作存在误解。 （4）信息化程度具有滞后性。医保管理工作需要完善的信息化管理系统作为支撑，医保信息化要做到事前控制和事中监管、事后分析相结合，对硬件设备、软件技术以及操作人员都具有更高的要求，部分医院在上述条件配备上存在短腿，实时监控水平不足，监管工作成效难以达到预期。 2 有效强化基层医院医保工作管理的几点建议 （1）强化医保政策学习，做到人人精通业务。医保管理工作具有较强的政策性，不仅医保办工作人员要熟练掌握，全体医护人员也要强化医保政策的学习研究，以便在对患者的诊治过程中每个医护人员都能及时解答患者提出的相关医保政策问题。医院应当在网站上开辟医保政策专栏，既是向社会宣传也便于员工学习。医院在组织职工业务学习以及科室开展业务研究的时候，都要将医保政策与相关法规作为重要的培训内容，作为业务考核的一个方面。医保办工作人员还要结合临床科室会议进行政策讲解，进一步提高医疗行为的规范程度。 （2）规范医疗收费行为，维护患者知情权利。基层医院要坚持收费价格公示，如果出现医院收费项目和医保管理部门有误差的要及时调研，提出意见，并与医保管理部门协调沟通达成一致。要严格禁止医嘱与收费项目不吻合以及不规范的收费行为。原则上，临床科室对患者进行治疗过程中需要使用贵重药品、高价耗材或者自费比例超过一定范围的，要明确告知患者并签订相关协议，让患者明明白白治疗、清清楚楚付费。对来自农村的新农合患者，在使用贵重药品或耗材进行治疗时，除了告知患者之外还要进行审批把关。对不同科室的患者住院治疗费用要及时进行分析，特别是治疗费用明显偏高的患者，要详细了解相关情况，建立奖惩激励机制，每周、每月定时以数据报表的形式通报上级领导。要借助于事前控制、事中监控和事后分析相结合的方式，采取内部监控与外部监管相结合的方式，提高医保管理工作在患者诊疗过程中的保障功能。 （3）强化医疗档案管理，钝化医患纠纷矛盾。医院应当强化患者医疗档案的管理工作，从诊断治疗到康复整个过程都要详实记载，留有第一手具有法律效应的文本材料，这既是医保管理机构支付相关费用的依据，同时也是解决双方矛盾纠纷最为直接的证据，避免患者因为各种疑惑拒付治疗费用。在患者档案管理中，各种检查与治疗的文书以及单据都要进入档案，一旦出现矛盾纠纷可以提供详实证据。 （4）加强宣传与沟通，取得患者理解支持。医保办工作人员要充分发挥主观能动性，通过采取画廊宣传，设立专门的咨询服务窗口，印发医保、合作医疗的政策宣传资料，让患者能够及时了解、熟知医保及新农合相关法规和政策。在此基础上要加强与患者的沟通与协调，讲究语言沟通的技巧艺术，对待患者因为医保政策方面的投诉以及咨询时，要耐心地讲解，缓解患者的情绪，并共同分析医保政策，让患者明明白白。 （5）完善信息管理系统，提高实时监管效能。要充分发挥信息化在医保管理工作中的积极作用，要强化硬软件建设以及培训岗位操作人员，按照上级医保管理部门的规定开展信息化数据采集与管理工作。有条件的医院还可以在现有的医院信息管理系统中增加自费告知软件、医疗特殊