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製錶日期：2015.03.20 電子研究所 碩士班 考生基本資料表 for 104學年度大陸地區學生、僑生及港澳生 本考生文檔表請考生自行上網.tw下載後填妥再打印紙本簽名繳交，以利審查作業。 （一） 姓名 性別 男 女 生日 西元 年 月 日 住址 電話 e-mail （二） 就讀大學全名 __________________ 就讀學系全名___________________ 是否為轉學轉系生？□ 是 □ 否 請列舉大學修過與本所相關的六項課程及成績 例如：工程數學、微積分、物理學、化學、電子學、電路學、材料科學、近代物理導論、半導體器件物理、訊號與系統、通訊原理、計算器組織…………. 課程名稱 成績 課程名稱 成績 1. 4. 2. 5. 3. 6. 本人在班上各學期平均成績： 學期 一上 一下 二上 二下 三上 三下 四上 四下 成績 本人在大學期間修課總平均成績：________ 應屆畢業生以前三學年之成績為准，非應屆畢業生以在學期間總成績計算。 本人在班上總成績名次 / 班上人數 _____/______ 本人在全年級總成績名次 / 全年級人數 _____/______ （如該年級有二班以上者可填寫，若無二班或無統計者則免填） 推薦人 姓名 職稱 服務單位 推薦人 1 推薦人 2 （三） 參與專題名稱： 指導老師： 專題摘要：（請以100字內填寫） （四） 特殊才華專案（請列舉最多三項特殊才華或特殊表現的成績，可包括各種校內外學術（藝）活動如: 獲獎、論文發表、特殊專長、重要之領導及服務性工作……與其它等等） 1. 2. 3. 本人已詳讀本文檔表之說明與規定，並已符合上述申請資格且保證以上所填寫之文檔均為屬實。 若發現有填寫不實文檔，交大電子研究所有權利取消報名資格。 填寫人： 請簽名 西元 年 月 日