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破产债权申报表 编号（由管理人填写）： 债务人 债权人姓名/名称 申报时间 年 月 日 （法定）代表人 电话 开户银行 帐号 债权人地址 邮编 申报债权金额 截止2016年5月24日 本金 利息 债权发生时间 有财产担保申明 担保金额 担保标的 担保物价值 权利凭证号 发生时间 连带债权金额 连带债权人 债权形成的 基本事实 （须附申报债权的形成说明，详细说明发生时间、依据、数额的计算办法等） 确认的委托代理人 基本情况 姓名 性别 身份证号 职务 工作单位 联系电话 联系地址 其他联系方式 申报人说明： 1、对委托代理人特别授权：提交申报资料，就申报事项回答管理人的询问，出具承诺或说明，签收相关法律文书。 2、承担因以上内容不实以及变更而未及时告知的不利后果。 申报人（签章）： （法定）代表人（签名）： 年 月 日