母婴保健技术服务业许可申请表表.docVIP

表1 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 申请单位: 地 址: 机构类别: 所有制形式: 申 请 技 术 服 务 项 目 婚前健康检查 结扎手术 终止妊娠手术 助产技术 其它 提交文件目录： （1）填写《母婴保健技术服务执业许可申请表》； （2）填写《母婴保健技术服务执业许可申请登记表》； （3）《医疗机构执业许可证》复印件及副本； （4）有关医师的证件。  申请单位： （公章） 年 月 日 表2-1 母婴保健技术服务执业许可 申 请 登 记 书 安 徽 省 卫 生 厅 制 填 表 说 明 此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 表2-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 表2-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 表2-2服务对象 填写要求同4。