刘雪梅泌尿系感染.docVIP

入院记录（一） 姓名：谭岳海 出生地：株洲县 性别：男 民族：汉 年龄：85岁 职业：务农 婚姻：已婚 住址：太湖乡长形村新田 入院日期：2011.6.3 记录日期：2011.6.3 史陈述者：患者本 主诉：排尿不畅，尿频1月。 现病史：患者于1月前无明显诱因出现排尿不畅，尿频（每日约10余次，量不多），无头昏、头痛，意识丧失、恶心呕吐，畏寒、发热等表现，为求系统治疗遂来我院就诊，门诊以“前列腺增生”收住入院。 本次起病以来，患者精神，食纳，睡眠正常，大小便亦正常。 既往史：既往体质一般。否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤及手术史，无药物过敏史，亦无输血献血史。预防接种史不详 个人史：生于株洲县，未到过外地久居，无血吸虫疫水毒物接触史，平时生活起居较规律，能胜任本职工作，无烟酒等不良嗜好 婚育史：适龄结婚，爱人及儿女均体健 家族史：家族中无特殊病史可询 体格检查: T36.8℃ P72次/分 R 20次/分 Bp120/70mmHg 发育正常，营养中等，自动体位, 神志清楚，体查合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅五官形态大小正常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，额纹、鼻唇沟无改变，耳、鼻道无流血流液，唇不发绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，颈静脉不充盈，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称无畸形，呼吸运动自如，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，无罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内约0.5cm处,触无震颤，叩诊心界不大，心率72次/分，律齐，心音尚正常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛， 入院记录（二） 未扪及腹内包块，肝、脾肋下未扪及，肝区、肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器见专科情况。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌张力正常。双下肢无浮肿。生理反射存在，克、布、巴氏征阴性。 专科情况：肛查：前列腺III度大小，质地偏硬，未扪及明显结节，无压痛，中央沟消失，指套退出无血迹。 辅助检查：B超示：前列腺增生 入院诊断：1.前列腺增生 前列腺炎 首次病程记录 2011-08-11 08：25 一.病例特点： 1. 刘雪梅，48岁，女性，病程3天。 2、临床表现：尿频、尿急、尿痛3天。 3、既往史：既往体质一般，否认“肝炎”“结核” “伤寒”等传染病史，无“外伤手术史”“输血史”。无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 4、体查：T37.3℃ P83次/分 R 20次/分 Bp 120/80mmHg神清，精神差，急性面容，检查合作,皮肤巩膜无黄染，唇无发绀，浅表淋巴结未扪及，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心界不大，心率83次/分，律齐，心音可，无明显杂音，腹平软，腹部无压痛无反跳痛，四肢肌力，肌张力正常，双下肢无水肿。 5.辅助检查：缺 二、拟诊讨论：1、泌尿系感染 三．诊断依据：根据病史，体查，实验室分析可确诊。 四.病历分型：B型 五．诊疗计划： 1、完善相关检查。 2、嘱患者卧床休息，予以抗感染、补液、中西结合等对症支持治疗。 3、把病情，治疗方案，预后向患者家属讲明，表示理解。 医师签名： 病 程 记 录 2011-08-12 08:00 刚随晏建雄主治医师查看了病人，分析病史如下：1. 刘雪梅，48岁，女性，因尿频、尿急、尿痛3天入院，2. 既往史：既往体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，3.体查：: T37.3℃ P83次/分 R 20次/分 Bp 120/80mmHg神清，精神差，急性面容，检查合作,双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心界不大，心率83次/分，律齐，心音可，无明显杂音，腹平软，腹部无压痛无反跳痛，晏院长指示：暂予以积极消炎，抗感染等对症支持治疗。 2011-08-13 08:00 患者诉尿频、尿急较前稍好转，仍感尿痛，一般情况可，查三测正常，心肺听诊未见明显异常发现，腹平软，无压痛，反跳痛，今日治疗同前。 2011-08-14 08:10 今日查房，患者诉尿频、尿急较前明显好转，仍感尿痛，一般情况可，饮食及睡眠可，大便正常，查三测正常，心肺听诊未见明显异常发现，腹平软，无压痛，反跳痛，今日治疗同前。 2011-08-17 08:00 患者病情好转，尿频、尿急好转，无尿痛，一般情况可，饮食及睡眠可，大便正常，查三测正常，心肺听诊未见明显异常发现，腹平软，无压痛，反跳痛，今日患者出院。 出 院 记 录 入院日期：2011.08.11 08：00 出院日期：2011.08.17 17：00 住院天数：6天 入院诊断: 泌尿系感染 入院情况：患者刘雪梅，48岁，女性，因尿频、尿急、尿痛3天入院。 体查：T37.3℃ P83次/分 R 20次/分 B