骨科10病例辩析.doc

患者刘某，女，67岁，退休，河南省平顶山市河沿子村，主因“左颈肩疼痛半年余，加重伴左上肢疼痛10余天”由门诊于2009-1-12-2:10pm收入我科。 病例特点： 患者老年女性。 2、半年前患者无明显诱因出现左颈肩疼痛，活动轻微受限，活动后加重，休息后缓解，曾于外院手法按摩治疗、口服药物治疗效果不明显。近10天来，患者症状逐渐加重，伴左上肢疼痛，活动轻微受限，影响日常生活，遂来我院就诊，为进一步治疗，尤门诊以“1颈椎病；2左肩关节骨性关节炎”收入院。现症见：左颈肩部疼痛，活动受限，伴左上肢疼痛，夜间疼痛明显，活动后加重，休息后缓解，无踩棉花感，无胸部束带感。饮食可，二便调，夜寐安。 3、既往史：冠心病病史10余年，口服丹参滴丸、益安宁等药物，现病情稳定。高血压病史10余年，最高达190/100mmHg，现口服依苏1片Bid，硝本地平缓解片1片Bid，血压控制在140/80mmHg。否认糖尿病等其他慢性病病史。1987年曾患肺结核，具体用药不详，现已治愈，未复发。否认肝炎等其他传染病病史。否认手术外伤史，否认输血史。雷米封过敏史，否认其他食物及药物过敏史。预防接种史不详。 4、T 36.5℃ P 78次/分 R 18次/分 BP 140/80mmHg 神志清，精神好，发育正常, 营养中等，面色红润，言语流利，查体合作。舌质暗苔薄白脉弦。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，两侧甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外阴无异常。脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。 5、专科情况： 左肩无畸形，左肩关节活动度：前屈900，后伸250，上举450，内收150，外展1100。左肩关节前内侧压痛（＋），左肩胛内侧缘压痛（＋）。两侧三角肌肌力V级，双上肢肌力、肌张力正常。 颈部无畸形，颈椎活动度：前屈：450，后伸300，侧屈：左400，右450，旋转：左500，右600。颈椎棘突左侧缘肌肉紧张，压痛（＋）。左颈肩部压痛（＋）。左颈肩部肌肉紧张，压痛（＋）。椎间孔挤压试验：左（＋），右（—）。臂丛牵拉试验：左（＋），右（—）。双肱二头肌、双肱三头肌、双桡骨膜反射存在。双Hoffman（—）。生理反射存在，病理反射未引出。 6、辅助检查： X线：（望京医院2009-1-12）颈椎生理曲度消失，颈椎退行性改变，C4/5，C5/6椎间隙狭窄，椎体前缘骨赘形成。 患者胡某，女，66岁，退休，家住济南市华度社区23－45号，主因“双膝关节疼痛20年，腰痛伴左下肢前外侧疼痛1年”由门诊以“双膝关节骨性关节炎，腰椎退行性骨关节病”收入院。 病例特点： 1．20年前，患者无明显诱因出现双膝关节疼痛，以左膝为重，患者上下楼梯时及劳累后疼痛加重，休息后缓解。患者未予以重视，每遇膝关节疼痛，对症服用止痛药物，症状暂时好转。但此后双膝疼痛遂年加重。1年前患者因劳累后感腰部酸痛，开始表现以间歇性隐痛，后遂渐变为持续性疼痛。半年前，患者在家中休息，夜间受风寒后，感腰部及左膝关节冷痛，晨起感左臀及大腿前外侧疼痛麻木，疼痛麻木未超过膝关节。患者一直未经系统治疗，今日来我科，门诊以腰椎管狭窄症及双膝关节骨性关节炎收入院。刻下症见：患者腰部疼痛，行走跛行，双膝关节疼痛，左侧为甚。 2．84年患因阑尾囊肿行阑尾切除术。98年因横结肠癌行手术切除。2005年诊断为胃溃疡，目前已治愈，未服用药物。冠心病史1年，长期服用复方丹参片。患有高血压1年，否认糖尿病史，否认结核、肝炎等传染病史。预防接种患者不详。否认有地方病职业病史，否认有药物及食物过敏史。 3．体格检查 T 36．4℃ P76次/分 R 18次/分 BP 118/70mmHg 神志清醒，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，舌暗红，苔薄白，脉弦。皮肤、粘膜无出血点，无黄染。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。鼻腔通畅，无炎性分泌物，副鼻窦区无压痛。外耳道通畅，听力佳。唇不紫，口腔及颊粘膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，气管位置居中，甲