高血氨原因试卷.pptVIP

肝性脑病 Hepatic encephalophathy 定 义 是急慢性严重肝病引起的，以代谢紊乱为 基础的一组中枢神经系统功能失调的综合征。 临床主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷。 分类：急性、慢性 轻微肝性脑病：指无明显的临床表现和生化异常，仅能用精细的智力测验和电生理检测才能发现异常情况的肝性脑病。 病 因： 1、肝硬化 2、门体分流手术（颈静脉肝内门体分流术TIPS） 3、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病的肝功能衰竭阶段 4、原发性肝癌 5、急性妊娠期脂肪肝 6、严重胆道感染 肝硬化发生HE者占70% 上消化道出血 大量排钾利尿、放腹水 高蛋白饮食 催眠镇静药、麻醉药 便秘、尿毒症 外科手术、感染。 发病机制 未完全清楚。 病生基础： 1、肝细胞功能衰竭 2、门腔V之间侧支循环 （手术造成的或自然形成的） 发病机制： 1、门体分流性HE 门腔V之间侧支循环→来自肠道的 毒物未被肝脏解毒和清除→体循环 →脑→功能紊乱 2、急性肝性脑病 暴发性肝功能衰竭 一、神经毒素学说 —研究最多，最有根据的学说 1、正电子发射体层显像示：大脑对NH3的通 透性↑， NH3的代谢增强 2、肝衰→合成尿素能力↓→ NH3 ↑ 3、血NH3 ↑：肝脑 肝病失代偿期 代偿 4、降NH3治疗后， NH3 ↓→神志转清 5、给含氨药物，食物可诱发肝昏迷 6、NH3抑制三羧酸循环，干扰能量代谢→能量↓→脑网状结构功能失常→意识障碍 7、NH3干扰Na K 在NC上分布、干扰传导系统活性。 （一）氨的来源 1、肠道 2、肾脏 3、骨骼肌 1、肠道是氨的主要来源，4克/日 ①氨的产生 谷氨酰胺→ NH3 +谷氨酸 尿素→尿素酶分解→ NH3 +二氧化碳 蛋白质→氨基酸氧化酶分解→ NH3 1、肠道是氨的主要来源 ②氨的吸收 主要是非离子型氨NH3 其次是离子型铵NH4+ NH3有毒型，能透过血脑屏障 NH4+无毒型，不能透过血脑屏障 ③ NH3与NH4+的互相转化受PH的影响 PH 6 肠腔NH3 →血液循环 PH 6 血液中NH3 →肠腔→排出 2、肾：谷氨酰胺（谷氨酰胺酶） → NH3 +谷氨酸 3、骨骼肌和心肌活动时产NH3 （二）血NH3的清除途径： （三）HE时血氨↑的原因 1 高蛋白饮食→肠内产氨↑ 2 消化道出血 →肠内产氨和其他有害增加 →低血压低血氧,可提高脑细胞对有害物 质的敏感性 →引起肾功能不全,尿素经肾排出减少,泌入肠道的尿素增加,肠道产氨增加 3 低钾性碱中毒 → NH3透过血脑屏障 （三）HE时血氨↑的原因 4 大量利尿→钾排出过多→代碱 →有效血容量不足,肾功能不全 5 放腹水过多→有效血容量不足, 肾功能不全 6 便秘→毒物与肠粘膜接触时间延长 →毒物吸收↑ 7 感染→组织分解代谢↑ →NH3↑ →使组织耗氧量增加→肝脑肾损害加重 （三）HE时血氨↑的原因 8 低血压→增加脑细胞对有害物质的敏感性, 引起肾功能不全 9 镇静催眠药→直接抑制大脑呼吸中枢, 任何损害肝脏的药物均可加重肝性脑病 10 腹泻→肠内菌群↑→产氨增加, →引起水电解质丢失和有效血容量不足. 二、神经递质的变化学说 （一）假性神经递质 1 正常时 兴奋性递质 抑制性 兴奋性递质：去甲肾上腺素、乙酰胆碱 谷氨酸、门冬氨酸 抑制性递质：5-羟色胺、γ-氢基丁酸、 苯乙醇胺、谷氨酰胺 2 氨基酸在代谢过程中产生与去甲肾上 腺素相似的物质，不能传导神经冲动→假性神经递质 CO2+ NH3 酪 氨 酸 （二）、γ-氨基丁酸/苯二氮卓复合体 1 GABA是一种主要的抑制性神经递质 2 GABA受体不仅能于GABA结合，还能于巴比妥类、苯二氮卓类相结合，称为GABA/BZ复合体 3 GABA、巴比妥类、苯二氮卓类 任何一种与受体结合后，均能引起神经传导抑制。 （二）、γ-氨基丁酸/苯二氮卓复合体 4 HE患者的血浆GABA浓度正常，氨的作用下， 大脑星型胶质细胞BZ受体表达上调。 5 部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后，症状减轻。 （三）、色氨酸学说 1、正常情况下色氨酸与白蛋白结合不 易通过血脑屏障 2、肝病时，白蛋白↓→游离色氨酸↑→血 脑屏障 3、色氨酸→在大脑中代谢→5-羟色胺 5-羟吲哚乙酸→抑制性神经递质 病理改变 1、急性： 无明显的解剖异常，38－50％有脑水肿。 2、慢性： 大脑皮层变薄、皮质深部有片状坏死 神经原、神经纤维消失 大脑、小脑灰质及皮质下组织星形细胞 肥大和增多。 临床分型 1、急性HE 2、慢性HE 1、急性HE： 起病急、发展快，多无前驱症状， 由精神失常迅速转入昏迷，多于短 时间内