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添加剂预混合饲料生产许可申请书 产 品 品 种：维生素预混合饲料□ 微量元素预混合饲料□ 复合预混合饲料□ 企 业 名 称： （公章） 联 系 人： 联 系 方 式： 申 请 事 项： 设立□ 续展□ 增加或更换生产线□ 增加产品品种□ 增加产品系列□ 迁址□ 申 报 日 期： 年 月 日 中华人民共和国农业部 制 二○一二年 表1 企业基本情况 企业名称 生产地址 通讯地址及邮编 法定代表人 工商营业执照注册号 住所（注册地址） 企业类型 组织机构代码 注册资本（万元） 固定资产 （万元） 所属法人机构 信息 名 称 住 所 工商营业执照注册号 法定代表人 企业类型 联系人 联系电话 传 真 组织机构代码 主要机构设置 及人员组成 ?机构名称 人 数 人员总数 其中专业技术人员 企业简介： 表2 产品基本情况 生产线序号 生产线一 生产线二 生产线三 生产线名称 生产能力（吨/小时） 产能合计（吨/小时） 产品品种 产品系列 表3 生产设备明细表 生产线名称及序号 序号 设备名称 型号规格 材质 生产厂家 出厂日期 年月 技术性能指标 表4 检验仪器明细表 序号 仪器名称 型号规格 生产厂家 出厂日期（年月） 出厂编号 技术性能指标 表5 主要管理技术人员及特有工种人员登记表 序号 姓 名 职务 职称 学历 所学专业 获证书时间、种类及编号 发证机关 注1：“证书”指与企业签订了全日制用工劳动合同的管理人员、技术人员的职称证书、最高学历证书以及特有工种人员的职业资格证书。特有工种人员已经参加鉴定且成绩合格，但尚未取得农业部职业技能鉴定机构颁发的职业资格证书的，在“获证书时间、种类及编号”一栏填写考试成绩。 注2：企业的检验化验员还应当在“获证书时间、种类及编号”一栏中填写身份证号码。