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登革热诊断与治疗 桂林市中西医结合医院急诊科 张玉梅 简 况 1. 登革热是由登革病毒引起的急性传染病，主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播。 2. 登革热广泛流行于全球热带及亚热带地区 3. 临床特征：突起发热，全身肌肉、骨、关节痛，极度疲乏，皮疹，淋巴结肿大，白细胞减少。部分病人有出血倾向。重症病例可发生严重内出血、休克等。 一、病原学 1.登革病毒属黄病毒科黄病毒属。登革病毒颗粒呈球形，直径45～55nm。登革病毒共有4个血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4），4种血清型均可感染人。其毒力及致病性DENV-2，3 1，4。 2.结构：单股正链RNA 3.抵抗力：不耐热及消毒剂 二、流行病学 （一）传染源：登革热患者、隐性感染者和登革病毒感染的非人灵长类动物以及带毒的媒介伊蚊。 （二）传播途径 ：主要通过伊蚊叮咬传播。传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。 （三）易感人群 ：人群普遍易感，但感染后仅有部分人发病。登革病毒感染后，人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而导致严重的临床表现。 二、流行病学 （四）流行特征 登革热流行于全球热带及亚热带地区，尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海等100多个国家和地区。我国各省均有输入病例报告，广东、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引发本地登革热流行，主要发生在夏秋季，广东省为5~11月，海南省为3~12月。 三、临床表现 本病的潜伏期为3-15天，一般5-8天。 登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、重症及非重症的临床表现。 是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。 病程分为急性发热期、极期和恢复期。 多数为普通登革热，少数发展为重症登革热，个别仅有发热期和恢复期。 急性发热期临床表现 急性起病，首发高热，24h内可达40℃。可伴畏寒，部分病例双峰热型（发热3-5天后体温降至正常，1-3日后再度上升） 发热时伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，明显乏力，恶心，呕吐，腹痛等症状。 急性期一般持续2～7天。 皮疹：第3～6天出现充血性皮疹、针尖样出血点及“皮岛”样表现等。 出血倾向：皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。 极期临床表现 部分患者在退热后病情加重或高热持续不缓解，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。 极期通常在病程第3～8天，重症预警指征的发生标志着极期的开始。 常伴有进行性WBC减少和PLT快速下降。 血浆渗漏及严重出血表现 部分出现血浆渗出表现，如球结膜水肿，胸腔积液、腹水、心包积液、低蛋白血症等。 HCT升高的幅度常反映血浆渗漏的严重程度 血浆渗出严重可引起休克，随着休克加重和持续，发生代谢性酸中毒、MODS、DIC。 少数无明显血浆渗出，但出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等。 严重器官损伤表现 部分病例尤其是老人伴基础疾病患者，如发生休克未及时处理，可发生重要器官损害。 可出现脑病表现（如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等），ARDS，急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾衰竭等 恢复期临床表现 极期后的2～3天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。 部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。 WBC计数开始上升，PLT计数逐渐恢复。 四、 重症登革热的预警指征 （一）高危人群 1.二次感染患者； 2.伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者； 3.老人或婴幼儿； 4.肥胖或严重营养不良者； 5.孕妇 四、 重症登革热的预警指征 （二）临床指征 1.退热后病情恶化； 2.腹部剧痛； 3.持续呕吐； 4.血浆渗漏表现； 5.嗜睡，烦躁； 6.明显出血倾向； 7.肝肿大 2cm； 8.少尿。 四、 重症登革热的预警指征 （三）实验室指征 1.血小板快速下降（小于50×109/L）； 2.HCT升高（HCT＞20%）。 五、并发症 中毒性肝炎； 急性心肌炎； 二重感染； 输液过量； 电解质及酸碱失衡； 精神异常； 急性血管内溶血等。 六、实验室检查 1.血常规：WBC减少，早期开始下降，第4～5天降至最低点，以中粒细胞下降为主。PLT最低可降至10×109/L以下。出血严重者HGB下降。 2. 尿常规：可见蛋白、红细胞、管型等。 3.血生化：ALT/ AST升高常发生极期或恢复期；部分心肌酶及血肌酐升高等。渗出严重者血清白蛋白可降低等。 4.凝血功能：可见纤维蛋白原减少，PT及APTT时间延长，重症病例凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少。 六、病原学及血清学检测 可采集急性期及恢复期血液标