冠心病外科治疗现状.ppt

血糖控制： CABG术后高血糖发生率较高，尤其是在on-pump CABG术后，无论患者是否合并糖尿病，高血糖都将使围手术期病死率和患病率升高。 CABG术后患者早期持续静脉应用胰岛素，将血糖降低至180 mg/dl，有助于减少深部胸骨感染等并发症的发生。 五 冠心病的外科治疗 围术期的药物治疗(三) J Am Coll Cardiol.?2011?Dec 6;58(24):e123-210. β受体阻滞剂： 指南推荐所有CABG患者至少术前24小时起始并在术后尽早恢复β受体阻滞剂的使用，这样能降低术后心房颤动的发生率，如患者出院后继续使用该药可改善其远期预后。 五 冠心病的外科治疗 围术期的药物治疗(四) J Am Coll Cardiol.?2011?Dec 6;58(24):e123-210. ACEI或ARB类药物： 指南建议术前未接受ACEI或ARB类药物治疗者，术后病情稳定者，LVEF ≤ 40％者，合并高血压、糖尿病或慢性肾脏病的CABG病人，术后应长期使用，除非有禁忌。 五 冠心病的外科治疗 围术期的药物治疗(五) J Am Coll Cardiol.?2011?Dec 6;58(24):e123-210. 关于吸烟 所有准备行CABG的吸烟病人，住院期间应该接受医院的教育咨询并戒烟治疗。 五 冠心病的外科治疗 J Am Coll Cardiol.?2011?Dec 6;58(24):e123-210. CABG麻醉处理原则： 降低心肌耗氧量：心率、动脉血压 确保心肌供血和供氧 重视麻醉前用药及麻醉诱导 麻醉中管理：呼吸、循环、内环境、改善心肌血运药物的应用 非体外循环手术的麻醉：病人体位调整、心率控制、心肌缺血的监测和治疗、心律失常的监测和治疗、 CPB准备、血液回收 五 冠心病的外科治疗 中华外科杂志, 2006, 44(22): 1517-1524. CABG麻醉处理原则： 简单的低－中等风险的CABG患者术后早期拔管 围手术期充分镇痛，确保患者处于最佳的舒适水平 挥发性麻醉剂为基础的麻醉方案可能是有用的，有利于促进患者早期拔管，且拔管后很快苏醒 术中应使用经食道超声心动图(TEE)对治疗无反应的急性、持续性和威胁生命的血流动力学障碍进行评估，并对同期接受心脏瓣膜手术的患者进行评估 优化决定冠脉灌注的因素(如心率、动脉舒张压或平均压和左/右心室舒张末压)，降低围手术期心肌缺血和梗死风险 五 冠心病的外科治疗 J Am Coll Cardiol.?2011?Dec 6;58(24):e123-210. 五 冠心病的外科治疗 CABG体外循环管理原则： 动脉灌注：动脉灌注流量应根据动脉灌注压（平均压在60～80mmHg）、体温及动静脉血氧饱和度而调整，一般维持在1.8-2.6L/m2/min。 温度：体外循环过程中可维持鼻咽温34℃左右。 心肌保护和器官灌注： 手术中维持满意的灌注压，保证冠状动脉血流足够 阻断期间降低心肌温度，减少心肌氧耗 防止心脏过度膨胀，以免损伤心肌 心肌阻断后，灌注停跳液对心肌保护有重要作用 中华外科杂志, 2006, 44(22): 1517-1524. 桥血管的选择： 左乳内动脉 大隐静脉 桡动脉 胃网膜动脉 腹壁下动脉 五 冠心病的外科治疗 J Am Coll Cardiol.?2011?Dec 6;58(24):e123-210. 桥血管的选择： 乳内动脉移植术后10年通畅率≥ 90%。双侧乳内动脉移植可以改善患者的心血管结局，但对于肥胖和糖尿病患者而言，可能胸骨伤口感染的风险更高。 大隐静脉移植术后1年内的闭塞率约25%，5年内的年闭塞率为1%~2%，5~10年内为4%~5%。10年通畅率50% ～60%。 桡动脉肌层发达，容易发生痉挛和萎缩，只适用于位于左侧、狭窄≥ 70%的严重病灶。 五 冠心病的外科治疗 J Am Coll Cardiol.?2011?Dec 6;58(24):e123-210. 五 冠心病的外科治疗 桥血管的选择： 胃网膜动脉1 - , 5 - , 和10年的通畅率分别为91％，80％，和62％。多用于右冠状动脉或其分支的血运重建。 腹壁下动脉长约8～10cm，常用作一个“Y”或“T”型桥连接到靶血管，其1年通畅率约为90％。 J Am Coll Cardiol.?2011?Dec 6;58(24):e123-210. 五 冠心病的外科治疗 CABG的外科技术: 冠状动脉吻合的切开 冠状动脉的远端吻合 冠状动脉的近端吻合 序贯式吻合 冠状动脉损伤后壁的修复 五 冠心病的外科治疗 CABG的手术方式: On-Pump CABG Off-Pump CABG Hybrid CABG/PCI 微创心脏手术： 机器人辅助 胸腔镜辅助 On-Pum