数字证书与电子签章申请表.doc-附件1.docVIP

附件1 “数字证书与电子签章”申请表 申请信息 申请日期 （填写资料的日期） 申请数量 1个 申请期限 1年 证书类型 高级证书 签章类型 扫描章 业务类型 新申请 加密锁类型 主锁 申请机构信息 所在项目名称 内江市政府采购电子竞价、商城（场）直购 项目地点 内江市 申请单位名称 （由采购单位和供应商自行填写） 单位地址 （由采购单位和供应商自行填写） 营业执照注册号 （由采购单位可以不填、供应商填写） 组织机构代码 （由采购单位和供应商自行填写） 单位法定代表人 （由采购单位和供应商自行填写） 单位联系电话 （由采购单位和供应商自行填写） 委托经办人信息 经办人姓名 （送资料过来办理的人员） 职 务 （由采购单位和供应商自行填写） 经办人证件类型 ■身份证 □户口薄 □护照 □军人身份证 □武警身份证 □港澳通行证 □其它，请注明： 经办人证件号码 （由采购单位和供应商自行填写） 联系电话 （由采购单位和供应商自行填写） 联系地址 （由采购单位和供应商自行填写） 电子邮件 （由采购单位和供应商自行填写） 申请承诺及申明 本单位承诺以上所填写的申请资料真实、有效。本单位已认真阅读并同意遵守中金金融认证中心有限公司（CFCA）网站（ 发布的《数字证书服务协议》、《电子认证业务规则（CPS））》中规定的相关义务,并承认在办理数字证书与电子签章的过程中，所递交的材料和提供的公章、法人代表印章、签名均是无误、合法的。 法定代表人签字 （由采购单位和供应商自行填写） 盖章 请在此处加盖公章 本经办人承诺,此次电子印章的采集过程是无误的，采集完成后，【签章采集表】已归还我处，并确认可以电子盖章。 委托经办人签字 （由采购单位和供应商自行填写） 日 期 （填写资料的日期） 以下信息由现场操作员填写（单位不用填写） 操作员 办理日期 审核人 审核意见 □审核通过 □审核不通过 审核日期 注：1.申请供应商须同时提供营业执照及组织机构代码证复印件（加盖公章）、经办人身份证件复印件、机构授予经办人的授权书原件。2、采购单位不需要提供营业执照，只需要提供组织机构代码证复印件（加盖公章） —1—