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检测项目委托书 编号 样品名称 委托单位 标示的生产单位或产地 商标 等级 规格 样品类别 □药品 □食品 □保健食品 包装规格 包装类型 □塑料瓶 □玻璃瓶 □铝箔 □纸盒 □塑料袋 □其他（ ） □生产日期 □批 号 □保质期 □有效期至 存放条件 □常温 □冷藏 □冷冻 □阴凉处 □阴暗处 □其他（ ） 检测类别 □委托检测 □比对检测 □新项目评审/验证检测 □新方法适用性评价检测 送样人 送样数量 检测项目 检测依据 附带对照品 名称： 来源： 数量： 要求提交 报告时间 报告 领取方式 □自取 □邮寄 □电传 □其他 报告数量 份 是否 认可分包 □认可 □不认可 余样 处理方式 □退样（委托单位自取） □由本机构自行处理 浙江中药研究所有限公司 严格执行法律法规，严格遵守本公司检测工作程序，正确执行标准、技术规范，确保检测结果的公正、科学、准确；对客户的技术、资料和数据严格保密，维护客户利益。 项目承接人 电话： （签名） 日期： 委 托 方 承 诺 委托方对向承检方提供的一切资料、数据、样品的真实性负责，对本表格中由承检方填写的内容均予认可，对所需检测费用认可并保证支付。 委托方代表 电话： （签名） 日期： 领 导 批 示 签名： 年 月 日 备注 联系方式：浙江省中药研究所有限公司 地址： 杭州市西溪路553号 联系电话：0571 -座机电话号码 邮编：310023 此单一式两份，第一联由本公司存根，第二联由委托方保存，凭本委托单领取报告。 浙江省中药研究所有限公司 修订状态：第版/第0次修订 编号：-JL-08-06-2014 共 页 /第 页