问诊内容及问题诊断意义等归纳总结(诊断学).docVIP

问诊内容及问题归纳 一般项目： 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度 主诉：症状加时间 促使其就诊的最主要原因及持续时间；主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明自发生到就诊的时间 记录主诉应简明，应尽可能用患者自己描述的症状而不是医生对患者的诊断用于 不超过20个字 现病史：（具体各项见后面归纳） 起病情况与患病时间：什么时候开始出现这种情况的？每次大概持续了多久？总体持续多长时间了？发作得比较快还是比较缓慢？ 主要症状的特点：包括主要症状出现的部位，性质，持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 病因与诱因：如外伤，中毒，感染等病因和气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等 病情的发展和演变：主要症状的变化和其他新症状出现 伴随症状 诊治经过： 之前有没有看过其他医生？是哪家医院？当时医生说了些什么呢？（诊断结果）有没有开药？具体是什么药怎么吃的能跟我说下吗？药吃了多久了？有没有感觉好转？（药物名称、剂量、时间及疗效）有没有做过什么检查？检查的结果是什么？ 病程中的一般情况：在现病史最后应记录患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠与大小便情况等。 E.g.：这段时间精神状况怎样？体力怎样？疲劳还是？？胃口怎样？吃得多吗？睡眠质量如何？大小便还正常吧？ 既往史： 我已经了解你这次的病情，现在我问问你过去的身体情况