社会组织参与受助精神病人救助服务.docVIP

社会组织参与受助精神病人救助服务 项目申报表 申报单位 项目地点 填表日期 北京市救助管理总站筹建办制表填 表 说 明 一、“申报单位”名称应按单位和公章全称填写。 二、表内第一、二、三、四、五项由申报单位按要求填写，其中第五项需由申报单位负责人签名并加盖申报单位公章。 三、凡可能涉及两个以上资金来源的项目，请在《购买服务项目申报表》表内第一项的“本项目其他资金来源情况”注明。 四、此表申报时上交一式三份（同时报送电子版），统一用A4纸打印。  一、基本情况 项目名称 项目申报单位 通讯地址 邮政编码 电子信箱 传真电话 法定代表人 法人代码 姓名 职务 办公电话 手机 负责人 联系人 申请经费（单位：万元） 计划完成时间 年 月 日 本项目其他资金来源情况 二、申报单位简介（200字以内） 三、项目实施方案 （包括项目实施的必要性、工作基础和取得成果、具体方法和途径、实施进度安排、预期效果和成功指标等，限3000字以内。） 四、经费预算 序号 经费开支科目 金额（元） 序号 经费开支科目 金额（元） 1 8 2 9 3 10 4 11 5 12 6 13 7 14 合计（单位：万元） 五、申报单位承诺 我们确认项目申报内容的真实性，并愿意承担相应的责任。 负责人签字： 申报单位公章 年 月 日 六、初评意见 项目符合社会需要程度 □ 强 □ 一般 □ 弱 内容创新性 □ 强 □ 一般 □ 弱 申报单位承接能力 □ 强 □ 一般 □ 弱 经费预算额度 □ 偏高 □ 合适 □ 偏低 其他意见及建议： □建议 / □不建议立项 专家组成员（签名）： 、 、 、 、 年 月 日 七、立项意见 经评议，决定（同意/不同意） 作为本项目承接单位，核定预算金额为 万元。 北京市救助管理总站筹建办 （盖章） 年 月 日 2 [键入文字]