多気町住宅用新エネルギー普及支援事業費補助金交付要.docVIP

様式第1号（第5条、第7条関係） 平成　　　年度太陽光発電システム等設置補助金（変更）交付申請書 第 号 平成　　年　　月　　日 多気町長　様 申　請　者 住所又は所在地　　多気町 番地 氏名又は名称 ? 連絡先電話番号　　　（　　　） 平成　　　年度において、多気町太陽光発電システム等設置補助金を交付されるよう多気町補助金等交付規則第4条の規定により、次の関係書類を添えて申請します。 記 １　対象設備設置場所　　　多気町 番地 ２　対象設備設置区分　　　　既存住宅に設置　新築住宅に設置　建売住宅に設置 既存事業所に設置　新築事業所に設置 （いずれかに○印） ３　対象設備の種類（該当するものに○印） 住宅太陽光発電システム 事業所太陽光発電システム 小型風力発電設備 と同時に設置するCO2冷媒ヒートポンプ給湯器 と同時に設置する家庭用ガスエンジン給湯器 ４　設置する対象設備の概要 住宅太陽光発電システム 太陽電池の最大出力値 （小数点桁未満は四捨五入） ｋＷ 購入予定の製造社名（メーカー名） 太陽電池モジュールの型式名 事業所太陽光発電システム 太陽電池の最大出力値 （小数点桁未満は四捨五入） ｋＷ 購入予定の製造社名（メーカー名） 太陽電池モジュールの型式名 小型風力発電設備 購入予定の製造社名（メーカー名） 機種名（型式名） 定格出力 Ｗ 電力の利用形態 系統連系型　　　　独立型 CO2冷媒ヒートポンプ給湯器 購入予定の製造社名（メーカー名） 機種名（型式名） 年間給湯効率（JIS） 年間給湯保温効率（JIS） 家庭用ガスエンジン給湯器 ?ガスエンジンユニット 購入予定の製造社名（メーカー名） 機種名（型式名） ?貯湯ユニット 機種名（型式名） 購入予定の製造社名（メーカー名） ５　添付書類 （１）位置図 （２）工事着工前の写真（設置箇所が分かる写真） （３）補助事業設置工事に関する見積書等の写し （４）対象設備の設置を表す図面 ６　補助金の（変更）交付申請予定額（合計額） 　　（算出額に千円未満の端数は切捨て） 金 円 ７　工事着工予定日 平成　　　年　　　月　　　日 ８　完了予定日 平成　　　年　　　月　　　日 ９　手続代行者 及び設置業者　　　　住所又は所在地 団体名又は名称 ? 担当者名 連絡先（電話番号） （FAX番号） （E-mail） １０　普及啓発活動への協力 　本補助金の交付を受けた方は、以下の普及啓発活動に協力しなければなりません。このことについて承諾しますか。 　①「三重県新エネサポーター」への登録 　町からの情報提供、アンケート等への協力 ?承諾する ?承諾しない　　　（いずれかに○印） 　上記に承諾しない場合、本補助金の申し込みはできません。 （注１）申請書の提出は、申請者本人又は同一世帯の者によることとする。 （注２）申請内容に変更がある場合は、書面により申出をすること。