平成13年度尼崎市低公害車普及促進助成要綱.docVIP

様式第１号（第４条第１項関係） 補助金交付申請書 平成　　年　　月　　日　 尼崎市長　様 申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所（法人にあっては所在地）　　　　　　　　　　　 氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　　　　 印　　　 グリーンビークルの導入に際し、平成２８年度尼崎市グリーンビークル普及促進対策費補助金交付要綱第４条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。 記 １　導入するグリーンビークル　　別紙のとおり ２　補助対象経費　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円 ３　補助金交付申請額　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円（千円未満切捨て） ４　経営する事業等(営む業態に○をする。) 一般乗合旅客自動車運送事業者 一般貨物自動車運送事業 第二種貨物利用運送事業 リース事業 その他の事業(　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ５　誓約事項 　　尼崎市暴力団排除条例（平成２５年尼崎市条例第１３号。以下条例という。）を遵守し、暴力団を利することとならないよう措置を講じて暴力団排除に協力するため、下記のとおり誓約する。 　ア　暴力団（条例第２条第２号に規定するもの。）、暴力団員（同条第３号に規定するもの。）又は暴力団密接関係者（同条第４号に規定するもの。）に該当しないこと。 　イ　アの該当の有無を確認するため、尼崎市から役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出すること。 　ウ　本誓約書及び役員名簿を尼崎市が兵庫県警本部に提出するのに同意すること。 ６　添付書類 　ア　補助対象経費に係る見積書の写し イ　申請者の営む主な事業及びその内容を証明する書類（法人にあっては、登記簿謄本、現 在事項全部証明書、又は履歴事項全部証明書の写し（3ヶ月以内のもの）。 個人事業者にあっては、前年分の確定申告書B（当年新規開設事業者は個人事業の開設証明書）の写し（新規開設で確定申告したことがない事業者は、税務署に届出た開設証明書（税務署の受付印のあるもの）の写し）） 　ウ　尼崎市内に事務所又は事業所を有することを証明する書類（イで把握出来る場合は不要） 様式第１号（第４条第1項関係）別紙 導入するグリーンビークル 使用の本拠の位置 使用者（借受人）の氏名又は名称及び住所 ※リース事業者のみ記入 氏名又は名称： 住所： 導入するグリーンビークル （ＣＮＧトラックに改造する使用過程車） 種別： 車名： 形式： 補助対象事業完了予定日 平成　　　年　　　月　　　日 補助対象経費 　　　　　　　　　　　　　円 廃車する自動車 ※運送事業者へのグリーンビークル普及促進補助事業対象者のみ記入 ※新車導入のみの導入は記入不要 初度登録年月日：　　　　年　　月　　日 登録番号： （補助対象経費）×１／１２ （ＣＮＧトラック又はＣＮＧバスへの改造は１／３） ※運送事業者へのグリーンビークル普及促進補助事業対象者のみ記入 　　　　　　　　　　　　　円 （通常車両価格との差額）×１／６ ※運送事業者へのグリーンビークル普及促進補助事業対象者のみ記入 ※ＣＮＧトラック又はＣＮＧバスへの改造は記入不要 　　　　　　　　　　　　　円 国等補助額 ※該当部分に記入 団体名 補助金見込額 国土交通省 　　　　　　　　　　　円 (公社)全日本トラック協会 　　　　　　　　　　　円 (一社)兵庫県トラック協会 　　　　　　　　　　　円 その他( ) 　　　　　　　　　　　円 補助金交付申請額 （千円未満切捨て） 　　　　　　　　　　　　　円　　　　　（リース月数） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　月　　　日　 (注)１　補助対象となるグリーンビークルごとに１枚ずつ作成すること。 ２　補助対象経費に係る消費税のうち、仕入控除を行う場合における仕入控除の対象となる消費税相当分については、補助対象としない。 ３　グリーンビークルの種別は、CNGトラック、優良ハイブリッドトラック、CNGバス、優良ハイブリッドバス、使用過程車のCNGバス又はCNGトラックへの改造、電気自動車、プラグインハイブリッド自動車、燃料電池自動車の別を記入する。 　　４　補助金交付申請額は、要綱に定める額を上限とする。 ５　次の資料を添付すること。 ⑴　リース事業者にあっては、貸与料金の算定根拠明細書 ⑵　運送事業者へのグリーンビークル普及促進補助事業の対象事業者においては、国の補助金の交付予定枠の内定通知書の写し（添付できない場合には確約書を提出し、国の通知については後日提出すること。） 様式第２