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格式三勞工一般體格及健康檢查紀錄表
勞工一般體格及健康檢查紀錄表
姓名 性別 出生年月日 受僱年月日 國民身分證統一編號 現在從事作業之名稱及開始從事此作業之年月日 檢查時期 受僱時或定期檢查 檢查年月日 檢
查
項
目 既往病歷 作業經歷 自覺症狀 各系 統之 物理 檢查 呼吸系統 血液循環系統 泌尿系統 消化系統 神經系統 皮膚 身高 體重 視力 色盲 聽力檢查 ※胸部Ｘ光（大片）攝影 血壓 血糖 尿蛋白 尿潛血 血色素 白血球數 血清丙胺酸轉胺 ALT或稱SGPT 肌酸酐 creatinine 膽固醇 三酸甘油酯 應處理及注意事項 健檢醫師姓名 簽章 及證書字號 檢查醫療機構名稱、電話及地址 ※勞工一般健康檢查之胸部X光 大片 攝影檢查得免實施
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