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横浜市火災予防規則
第17号様式（第32条） 開始
少量危険物?指定可燃物貯蔵?取扱 変更 届出書 廃止
年 月 日
（届出先） 横浜市 消防署長
届出者 住 所 署 名
（法人の場合は、名称?代表者の署名） 電 話 （ ）
少量危険物?指定可燃物の貯蔵?取扱いを したいので、横浜市火災予防条例
第76条の規定により、次のとおり届け出ます。
貯蔵又は取扱いの場所 所在地 電話 （ ） 名 称 類?品名及び 最大数量 類 品名 最大貯蔵
数量 一日最大
取扱数量 指定数量
の倍数 貯蔵又は取扱 方法の概要 貯蔵又は取扱 場所の位置、構造 及び設備の概要 消防用設備等の概要 貯蔵又は取扱いの
開始?変更予定期日 年 月 日 廃止年月日 年 月 日 検査年月日及び
検査番号 年 月 日 第 号 その他必要な事項 ※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄 （注意）１ 当該設備の設計図書、見取図、少量危険物等タンク検査済証の写し等を添えてください。ただし、廃止の場合は、必要ありません。
２ ※印の欄は、記入しないでください。
３ 記名押印することにより、署名に代えることができます。
（Ａ４）
開始
変更
廃止
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