香川県指定自立支援医療機関（育成医療更生医療）指.docVIP

指定自立支援医療機関（育成医療?更生医療）指定申請書 （薬局） 平成　　　年　　　月　　　日 　香川県知事　　殿 申請者　　　住所 氏名 印 障害者自立支援法第59条第1項の規定による指定自立支援医療機関（育成医療?更生医療）の指定を受けたいので、次のとおり申請します。 １ 保険薬局 ふりがな 名称 所在地 〒 電話番号 医療機関コード ２ 開設者 住所 〒 電話番号 氏名又は名称 ３ 主として担当する薬剤師 ふりがな 氏名 経　　歴 別紙１－２のとおり ４ 調剤のために必要な設備 及び施設の概要 別紙２－２のとおり 注）１　育成医療又は更生医療いずれか単独での指定を希望する場合は、様式中の２箇所の「（育成医療?更生医療）」のうち、指定を希望しない医療を二重線で抹消してください。 　　２　氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。 　　３　誓約書（別紙３）を添付してください。 経　　歴　　書 　【主として担当する薬剤師】 ふりがな 氏名 印 生年月日 昭和　　年　　月　　日 現住所 最終学歴 （ 年　　月卒業） 薬剤師免許 年　　　月　　　日　登録 年　月 主たる職歴（調剤経験に関するもの） 調剤経験 自 至 年 月 （注）　１　主たる職歴の欄には、「○○薬局」のように薬局名等を記入すること。 ２　薬剤師免許証の写しを添付すること。 ３　「調剤経験」欄には当該勤務先での調剤経験年月を通算して記入すること。 ※　新規開局する保険薬局のみ記入 他の指定自立支援医療機関における管理薬剤師としての実績 指定自立支援医療機関名 所　　在　　地 調剤のために必要な設備及び体制の概要 Ⅰ　設備等の概要 調剤室の構造 別添見取図のとおり 調剤室の面積 ㎡ 主たる設備 品　　　目 品　　　目 注）１　薬局の見取図（薬局全体と調剤室の構造が明らかなもの）を添付すること。 ２　主たる設備の欄には、薬局等構造設備規則（昭和３６年厚生省令第２号）に掲げる以外のものがある場合にのみ、その主たるものを記載すること。 ３　薬局開設許可証の写しを添付すること。 Ⅱ　適切な自立支援医療の提供体制 指　定　基　準 適否 指定自立支援医療機関療養担当規程（育成医療?更生医療）（平成18年厚生労働省告示第66号。）に基づき、懇切丁寧な自立支援医療が行える。 患者やその家族の要望に応えて、各種医療、福祉制度の紹介や説明、カウンセリングの実施等が行える体制が整備されている。 複数の医療機関からの処方箋を受け付けている保険薬局である。 十分な調剤実務経験のある薬剤師を有している。 通路、待合室など、身体障害に配慮した設備構造等が確保されている。 　　※出入口?受付窓口への動線等がわかる写真を添付すること。 注）指定基準を満たす体制が整備されている場合には「適否」欄に○を記入すること。 障害者自立支援法第59条第3項の規定に該当しない旨の誓約書 平成　　年　　月　　日 　申請者（法人である場合はその役員等を、法人でない場合はその管理者を含む。）が下記のいずれにも該当しないことを誓約します。 香川県知事　　殿 申請者氏名 （法人の場合は名称及び代表者職氏名） 印　 記 １　申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者である。 ２　申請者が、の規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者である。 ３　申請者が、第条第項の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して年を経過しない者（当該指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法第条 の規定による通知があった日前日以内に当該法人の役員又はその（以下「役員等」という。）であった者で当該取消しの日から起算して年を経過しないものを含み、当該指定を取り消された者が法人でない場合においては、当該通知があった日前日以内に当該者の管理者であった者で当該取消しの日から起算して年を経過しないものを含む。）である。 ４　申請者が、第条第項の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第条 の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第条の規定によるをした者（当該について相当の理由がある者を除く。）で、当該届出の日から起算して年を経過しないものである。 ５　前号に規定する期間内に第条の規定によるのがあった場合において、申請者が、同の通知の日前日以内に当該届出に係る法人（当該について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又は当該に係る法人でない者（当該について相当の理由がある者を除く。）の管理者