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山东联合企业（集团）管理有限公司 投行部投资项目立项申请表 填表日期： 年 月 日 一、公司概况 公司名称 注册地址 成立日期 注册资本 万元 是否高新企业 □是 □否 员工数量 人 联系人及职务 联系电话 项目类型 □IPO □新三板 □私募债 □ABS □企业债 □中票/短融 □其他（ ） 股权结构 股东名称 出资金额 万元 出资方式 出资比例 % 二、业务情况 主营业务 核心技术与商业模式 竞争优势 资金使用方案 三、财务状况 审计情况 财务报表是否审计 □是 □否 审计机构名称 主要财务数据 （万元） 类别 2016年最近一期 年 201年 资产总额 负债总额 净资产 营业收入 报税数据 实际数据 净利润 报税数据 实际数据 四、重点关注事项 事项 是/否 情况说明 1、企业新三板挂牌 3、历史沿革是否涉及国企或集体企业改制 4、现有股东是否存在国有股东（包括国有控股的股权投资机构）、外资股东 5、是否存在涉嫌出资不实的情形（重点关注无形资产出资、实物出资、自有资产评估增资等） 6、是否存在关联方大额资金占用或对关联方提供担保 7、是否与控股股东、实际控制人存在同业竞争 8、是否存在影响独立性的持续性关联交易 9、是否存在账外收入及是否需要大额补税 10、最近两年是否存在重大违法违规行为 公司声明 本公司于本申请表中所提供信息由本公司自主提供，自行填写，信息真实有效。 公司名称： 公司法人： 联系人： 公 章： 日 期： 年 月 日