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第二章 泻下剂 山东中医药大学方剂教研室 * * 下篇各论 王 欣 概述 1.概念 ? 泻下药 攻下药－大黄、芒硝、番泻叶、芦荟 润下药－火麻仁、郁李仁、松子仁 （当归、杏仁、桃仁、肉苁蓉等） 峻下逐水药－甘遂、大戟、芫花、巴豆 ? 里实证 实证－邪气亢盛，正气未衰，邪正剧争而产生的证候 原因 外邪侵入人体（表实证） 五志化火 内脏功能失调，代谢障碍 里实证 痰饮－祛痰剂 水湿－祛湿剂 瘀血－理血剂 宿食－消食剂 便秘 胃肠实热－寒下 阴寒积滞－温下 津亏燥结－润下 水饮内停－逐水 邪实正虚－攻补兼施 病理产物 2.分类、适应证及组方规律 ? 寒下－里热积滞实证－攻下积滞，荡涤实热 寒下药＋行气药 （枳实、厚朴）/ 活血药（桃仁、丹皮） ? 温下－里寒积滞实证－温散寒邪，下其里实 泻下药＋温里药 （附、姜、辛）/ 补气药（参、草） ? 润下－肠燥便秘 热病伤津，或素体火盛：润燥（麻仁、杏仁）＋泄热通便（大黄） 肾虚气弱，或病后虚弱：补虚润下（肉苁蓉、当归） ? 逐水－水饮壅盛于里的实证 峻下逐水药＋行气药（陈皮、木香）/ 护胃之品（大枣） ? 攻补兼施－里实正虚之便秘 气血两虚：泻下药＋补益气血药（参、归） 阴液大亏：泻下药＋滋阴药（生地、玄参） 3.使用注意事项 1．泻下剂是为里实证而设。若表证未解，里实不甚，应根据先表后里的原则，先解表邪，待表解里实已成，方可纯用泻下。若表证未除，里实已成者，宜用表里双解之法，不可单用泻下。里实较重，病势较急者，应以峻攻急下；反之，病势较缓者，宜轻下缓下。 2．对于年老体弱、病后津亏，产后血虚，以及亡血家等，虽有大便秘结，亦不可专事攻下，或先予攻下，兼顾其虚，或攻补兼施，虚实兼顾。泻下剂易耗损胃气，故得效即止，勿使过剂。 3．孕妇当慎用本剂，以防堕胎。 4．服泻下剂后，不宜早进油腻及不易消化的食物，以防重伤胃气。 第一节 寒 下 大承气汤1 （《伤寒论》） 【治证简析】 ? 阳明腑实证 邪热与燥屎结实，腑气不通－便秘，频转矢气，脘腹痞满 实热消灼津液，燥屎内结肠中－腹痛硬满拒按 燥热之邪上扰心神－谵语 日晡阳明经气与邪气相争，郁蒸于外－潮热，手足濈然汗出 热盛伤津，燥实内结－舌苔黄/ 焦黄起刺/ 焦黑燥烈，脉沉实 釜底抽薪，急下存阴 大便不通，邪热充斥，阳气壅盛，闭阻于内－热厥 热盛伤肝，筋脉拘急－痉病 热扰心神－神昏、谵语，甚或发狂 ? 热结旁流 ? 热厥、痉病、发狂 因燥屎结于肠中，以致粪水从旁而下，纯利稀水者，是谓“热结旁流”。其虽下利清水臭秽，而腹痛满不减，是肠中实热积结较甚，肠胃为排除热结所产生的假象。 津伤燥化，腑气不通－腹部疼痛，按之坚硬有块 阴津不能上乘－口舌干燥，脉滑实 通因通用，泻热保津 急下存阴 本方主证 痞－自觉胸脘闷塞不通，有压重感 满－脘腹胀满，按之有抵抗感 燥－肠中燥屎干结不下 实－肠胃有燥屎与热邪互结 无形的气滞 有形的热结 病位－阳明（胃、肠） 病因－热实与积滞壅结肠胃，热结则产生燥实，气滞则产生痞满 主证－传导失常之便秘 【方解】 君 大黄－苦寒，泄热通便，荡涤胃肠实热积滞 活血化瘀，有利于推陈致新 生者气锐而先行 臣 芒硝－咸寒，泻热软坚润燥 相须为用 泻下热结 佐 厚朴－宽肠行气，化滞除满 枳实－破气，消积，除痞 行气散结 消痞除满 具有峻下热结，承顺胃气下行，使塞者通，闭者畅之效，故主以“承气”名之 “通因通用” “增水行舟” 【重点提示】 1. 本方的主治证可概括为哪四个字？如何理解？ 2. 本方在煎服法上有何特点？为什么？ 3. 何为“通因通用”、“增水行舟”？举例说明 4. 本方是怎样体现“急下存阴”、“釜底抽薪”法的？ 5. 厚朴用量独重如何理解？ 6. 附方 第一节 寒 下 大黄牡丹汤1 （《金匮要略》） 【治证简析】 ? 痈 痈，壅也，是气血为毒邪所阻滞，壅遏不通而发生的化脓性疾患，系外科临床最常见疾病。 外痈－阳证 / 阴证 内痈－内生于脏腑 肺痈 肝痈 胃痈 肠痈 ? 暴饮暴食 恣食生冷 食滞中阻 损伤脾胃 气滞、湿停、血瘀 郁而化热－腐蒸气血－痈肿 用力过度 跌扑损伤 暴急奔走 肠络受伤，瘀血凝阻肠中 寒温失调 七情失节 妇女经前产后 外邪乘机而入－湿热壅积肠内－气血壅积 泻热破瘀，散结消肿 【方解】 君 大黄－苦寒攻下，荡涤湿热，活血祛瘀 泻肠中湿热郁结，祛肠中稽留之瘀血 丹皮－辛苦微寒，清热凉血祛瘀 泻热 破瘀 臣 芒硝－咸寒，软坚散结，泻热导滞 助大黄荡涤实热而速下 桃仁－苦平，破瘀泻热，合丹皮散瘀消肿 佐 冬瓜仁－甘寒滑利，清肠中湿热，排脓散结消痈 【重点提示】 1. 本方的配伍特点 集苦寒泻下、清热除湿，活血散结三法而成，其中以泻下作用为强，旨在荡涤湿热瘀滞从大便