病診連携(紹介患者)システム運用マニュアル.docVIP

名古屋市立東部医療センター 診 療 申 込 書（ＦＡＸ用） 平成　　年　　月　　日 宛先）名古屋市立東部医療センター　地域医療連携センター 行 ＦＡＸ番号（０５２）７２３－７３５６ １.紹介診療科に○をつけてください　　　【紹介元医療機関名】 内科（循環器?血液?消化器?呼吸器?神経 ?内分泌?腎臓?リウマチ膠原病） 小児科　　外科　　心臓血管外科 整形外科　　脳神経外科　　皮膚科 泌尿器科　　産科　　婦人科　　眼科 耳鼻咽喉科　　歯科　　放射線治療（火?金） 認知症外来（木　15：00） ペインクリニック（月?火?金）　 上部消化管内視鏡検査　　腹部超音波検査 栄養指導（糖尿?腎臓?脂質代謝異常症?高血圧） 【医師名】 　　【所在地】 　　【電話番号】（　　　　）　　　－ 【ＦＡＸ番号】（　　　　）　　　－ ２.医師の指定　　なし　?　あり（指定医師名 ） 　注）セカンドオピニオンを希望される患者さんは、申込用紙が異なります。患者さん自身で当院管理課医事係へ 　お問い合わせいただきますよう、ご案内ください。 ３.下記の患者さんを紹介します フリガナ 氏名 男?女 生年月日 　明治?大正 　昭和?平成　　　年　　　月　　　日（　　　歳） 住所 電話（　　　　）　　　　－ 当院受診歴 あり?なし ４.予約日の調整方法（以下の２種類から選択してください。） 　□ 患者さんと