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財團法人中華穀類食品工業技術研究所委託檢驗申請書 申請日： 民國 年 月 日 送件人姓名/職稱： 送件方式：郵寄貨運親送 全名： 委驗單位統一編號： 委驗單位地址：E-mail： 手機： - 聯絡電話： 分機：傳真： 樣品保存方式：冷凍 冷藏 室溫其他：檢驗報告格式：中文英文 請詳閱註 □申請副本 份 請詳閱註 報告用途：□自主管理 □內銷 □外銷 □申請副本 份 請詳閱註 樣品處理時限：□一般件急件 加倍收費 檢驗報告附樣品照片：是 否：同資料其他收據抬頭：是 否聯絡E-mail： 樣品名稱： 樣品編號 由化驗組填寫 ： 批號： 原產地： 製造日期： 有效日期： 數量 個/瓶/包 ： 包裝：□散裝 □完整包裝 檢驗項目： 樣品名稱： 樣品編號 由化驗組填寫 ： 批號： 原產地： 製造日期： 有效日期： 數量 個/瓶/包 ： 包裝：□散裝 □完整包裝 檢驗項目： 樣品名稱： 樣品編號 由化驗組填寫 ： 批號： 原產地： 製造日期： 有效日期： 數量 個/瓶/包 ： 包裝：□散裝 □完整包裝 檢驗項目： □ 已詳閱本所委託服務辦理須知 同意後勾選 ★ 請再次確認委託檢驗樣品之名稱、檢驗項目及基本資料是否填寫正確及完整，如欲變更委託檢申請書之任何內容，每變更一次須酌收手續費用新台幣300元整。 備註： 1. 一般