高齢者の生活機能低下に関する調査.docVIP

生活行為向上マネジメント基本情報 提出者 所属?氏名 所属： 氏名： 問い合わせID 連絡方法 ID: メール： 事例種別 【医療】□一般急性期　　　□一般回復期　　□維持期　　□精神?認知症 □小児 □その他 【介護】□老人保健施設　　□通所リハ　　　□訪問リハ　□通所介護 □訪問介護 □介護支援専門員?地域包括支援センター □その他 【自立支援】□身障　　　□知的　　　□精神 【その他】　　□その他 主疾患名 発症からの期間 現病歴 既往疾患 １循環器系：高血圧，脳卒中，心臓病，その他 ２内分泌?栄養?代謝障害：糖尿病，高脂血症，その他 ３呼吸器系，４消化器系，５泌尿器?生殖器系，６筋骨格系， ７外傷、中毒系：骨折，その他，８がん，９血液?免疫系， 10感染症， 11精神?行動障害：認知症，その他， 12神経系：神経難病，その他， 13目の病気， 14耳の病気、 15皮膚の病気， 16歯科， 17その他 ，18なし 性別 　男性　?　女性　 年齢 才　 配偶者 あり　?　なし 家族構成 人　 生活保護 あり　?　なし 本人以外の家族の人数 要介護度 要支援　１　?　２　?　要介護　１　?　２　?　３　?　４　?　５ 介護者の有無 1配偶者，２息子?娘　３，息子?娘の配偶者　４，孫　５，兄弟?姉妹　６，その他 介護者の年齢 １，65歳未満　　２，65～74歳　３，75～84歳　４，85歳以上 生活歴 学歴?職歴? 趣味を含む 日常生活自立度（寝たきり度） 正常　J1　?　J2　A1　A2　?　B1　B2　C1　C2 痴呆性老人の 日常生活自立度 正常　　a　?　b　?　a　?　b　?　　M 年金の種類 1.国民年金　2.厚生年金　3.共済年金　4.老齢福祉年金のみ 5.その他 収入の有無 1.収入のある仕事をしている　2.していない 地域移行?連携?社会資源情報 入院?入所またはサービス利用開始からの期間 日 介入期間 日 地域移行支援 取組みの有無 退院前訪問 あり?なし 退院時カンファレンス参加　　あり?なし 退院リハ指導　　　　あり?なし 退院後訪問指導 あり?なし 社会資源 介入時 介入後 ケアマネ等関与 あり?なし あり?なし サービス 利用状況 1.医療のデイケア 　　回?週 2.通所介護?生活支援施設 　　回?週 　 3.訪問リハ 　　回?週 4.訪問介護 　　回?週 　 5.訪問看護 　　回?週 　 6.配食サービス 　　回?週 7.福祉用具?補装具 内容： 8.住宅改修有　 9.ショーステイ 回?週 10.就労支援施設 11.地域活動支援センター等相談機関 13.機能訓練施設等 通園?療育?通所リハ 回?週 12.その他 回?週 12.利用なし　 1.医療のデイケア 　　回?週 2.通所介護?生活支援施設 　　回?週 　 3.訪問リハ 　　回?週 4.訪問介護 　　回?週 　 5.訪問看護 　　回?週 　 6.配食サービス 　　回?週 7.福祉用具?補装具 内容： 8.住宅改修有　 9.ショーステイ 回?週 10.就労支援施設 11.地域活動支援センター等相談機関 13.機能訓練施設等 通園?療育?通所リハ 回?週 12.その他 回?週 12.利用なし　 その他の社会資源 利用状況 1.一般就労?シルバー人材センター 2.教育 学校?養護学校?訪問教育?寿大学?通信教育?生涯学習を含む 3.健康増進施設 4.市町村等が実施する介護予防事業 5.サロン等老人クラブ活動等 自助グループ、患者会を含む 6.カルチャー教室 7.ボランティア活動 8.老人会等地区組織活動 9.その他 1.一般就労?シルバー人材センター 2.教育 学校?養護学校?訪問教育?寿大学?通信教育?生涯学習を含む 3.健康増進施設 4.市町村等が実施する介護予防事業 5.サロン等老人クラブ活動等 自助グループ、患者会を含む 6.カルチャー教室 7.ボランティア活動 8.老人会等地区組織活動 9.その他 ケアマネの設定した課題 事例報告に添付する場合は，提出者の所属?氏名等は記載しないでください