平成22年度群馬大学生体調節研究所共同.docVIP

様式１ 群馬大学生体調節研究所内分泌?代謝学共同研究拠点共同研究申請書 平成　　年　　月　　日　 群馬大学生体調節研究所長　 殿 所属機関名 職名?申請代表者名 勤務先所在地 〒 電話番号 ファックス番号 E-メール 下記により共同研究を実施したいので申請します。 記 １．共同研究課題名 ２．共同研究目的 ３．新規?継続の別 （　）内に○を付してください。 （　）　新　規　 （　）　継　続 当初採択度： 課題番号： ４．共同研究組織　　 氏　　　　名 年齢 性別 所属部局等 職名等 役 割 分 担 （申請代表者） （分担研究者） ５．群馬大学生体調節研究所の共同研究担当教員 分野名 氏名 ６．重点課題審議の希望の有無 （希望する重点課題の（　）内に○を付してください。） ※重点課題審議を希望して採択されなかった 場合は，通常課題の審議対象とします。 （　）　１．「糖尿病，肥満関連の研究課題」 （　）　２．「若手（３９歳以下）研究者?女性研究者の研究課題」　 （　）　３．「外国研究者の研究課題」 （　）　４．「創薬?イノベーションの研究課題（生活習慣病を対象とした創薬シーズの探索）」 （　）　５．希望しない ７．共同研究経費所要額 ①旅費所要額 人　×　（　　泊　　　日）　×　　　　回 円 ②消耗品費所要額 円 円 円 円 円 所要額合計金額 円 ８．共同研究の内容 ※　承認が必要となる以下の実験等を本学で実施する予定がある場合は，（　）内に○を付してください。 （　）遺伝子組換え実験 （　）動物実験 （　）RI実験 （　）倫理委員会審議 （　）その他　（実験等名： ） ９． 共同研究計画 使用設備等： 10．期待される成果 11．準備状況（特に生体調節研究所教員との連絡状況等） 12．この研究に係る研究論文発表状況（継続申請の場合，この共同研究の成果として発表した論文には○をつけてください。） 群馬大学生体調節研究所 1 / 2