平成23年度介護職員等のたんの吸引等研修実地研修承諾.docVIP

平成28年度介護職員等のたん吸引等研修（不特定多数の者を対象とする研修［第１号研修及び第２号研修］） 実地研修実施承諾書 平成　　年　　月　　日　 　北海道社会福祉協議会会長　様 （実地研修実施施設?事業所） 住所 名称 施設?事業所の長 （職?氏名） 　標題の実地研修について、研修実施要綱の別添「不特定多数の者を対象とする研修（第１号研修及び第２号研修）の修得程度の審査方法」第２に基づき、下記の内容で実施することを承諾します。 なお、実地研修の実施に当たっては、研修実施要綱に掲げる実地研修の委託条件を遵守することを確約します。 記 １　実地研修を行う受講者　※会場名に○印を付けてください 基本研修を受講した会場 受講番号 研修受講者氏名 札幌第１回　?　札幌第２回　?　旭川　?　帯広 札幌第１回　?　札幌第２回　?　旭川　?　帯広 札幌第１回　?　札幌第２回　?　旭川　?　帯広 札幌第１回　?　札幌第２回　?　旭川　?　帯広 ２　施設?事業所で実地研修を行う行為　※実地研修を行う行為の欄に○印を付けてください。 ①　口腔内の喀痰吸引（通常手順） 口腔内の喀痰吸引（非侵襲的呼吸療法） ※個別演習受講者のみ該当 ②　鼻腔内の喀痰吸引（通常手順） 鼻腔内の喀痰吸引（非侵襲的呼吸療法） ※個別演習受講者のみ該当 ③　気管カニューレ内部の喀痰吸引（通常手順） 気管カニューレ内部の喀痰吸引（人侵襲的呼吸療法）※個別演習受講者のみ該当 ④　胃ろう又は腸ろうによる経管栄養（滴下） 胃ろう又は腸ろうによる経管栄養（半固形栄養剤）　※個別演習受講者のみ該当 ⑤　経鼻経管栄養 ３　指導に当たる実施研修指導講師 講　師　氏　名 指導者講習修了証書の番号 修了証書の交付団体 第 号 第 号 第 号 第 号 第 号 ※　実地研修指導講師氏名は必ず記入してください。 ４　指示書を依頼する医師 指　示　書　を　依　頼　す　る　医　師　の　所　属　先　 医　師　氏　名 ※　指示書を依頼する医師の所属先及び氏名は必ず記入してください。 ５　実地研修実施期間（予定） 平成　　年　　月　　日　～　平成　　年 　 月　　日 ※　実地研修の実施可能期間は最長で平成29年3月17日 金 までとします。 （別紙様式３）